2例隆突性皮肤纤维肉瘤行mohs显微描记术的围手术期护理

【摘 要】总结了2例隆突性皮肤纤维肉瘤行mohs显微描记术的围手术期护理。术前做好术前评估及皮肤和心理的准备，术后做好皮肤切口引流部护理保持舒适及供皮区直接缝合切口及转移皮瓣皮片移植区的观察与护理，做好出院指导，教会患者观察有无复发，加强定期随访。经采取以上措施，做好围手术期护理对保证手术成功具有重要意义。

【关键词】隆突性皮肤纤维肉瘤；mohs显微描记术；护理

【key words】Dermatofibrosarcoma Protuberans；mohs microscopic trace surgery；Nursing Care

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）是起源于皮肤，局限性的低度恶性的纤维肉瘤。手术切除后易复发，较少发生转移。实验室研究显示染色体变异可以造成DFSP的发生，即t（17；22）（q22；q13）易位，并常显示一种额外的环形染色体r（17；22），这种易位造成两种基因的融合，即胶原质Ia1（COL1A1）和血小板源性生长因子B链（PDGFB）的融合【1】。临床表现为隆起性硬固纤维性损害，表面皮肤可见萎缩。通常单发，好发于躯干，常见于前胸、四肢。组织病理可见真皮内梭形细胞排列成席纹状，常有皮下脂肪组织蜂窝状浸润，免疫组化呈特征性CD34阳性。

DFSP 如行单纯切除术后复发率高达50%～70%，因此应尽量扩大手术切除范围，尤其必须强调首次切除的彻底性。安全的手术切缘必须将距肿瘤3cm 以上正常组织以及深筋膜、受累的肌肉一并切除。Lindner等【2】做回顾性研究数据显示手术切除范围以2.5～3.5足以充分切除肿瘤。但手术范围的扩大带来的巨大组织缺损将是一个十分棘手的问题，会不同程度上影响病人的预后和生活质量。Mohs显微描记术能最大限度的减少手术缺损面积，进而有利于术后恢复美观的要求，同时又能在直视下保证肿瘤被完整彻底的切除。Mohs显微描记术是治疗皮肤恶性肿瘤最适宜的外科手术方法。【3】我科开展2例，取得了良好的治疗和美容效果。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者1，女性，24岁。患者10年前无明显诱因背部出现一块蚕豆大红褐色斑片，表面光滑，无明显自觉症状。斑片逐渐缓慢增大，一直无明显自觉症状，从未给予治疗。一月前，不慎外伤后斑片出现红肿，伴疼痛，自行给予热敷后红肿疼痛有所减退，斑片表面出现萎缩。遂到我院就诊。体格检查：各系统体检未见明显异常。皮肤科检查：背部可见一块3.0X4.3cm大不规则形暗红色浸润性斑片，表面光滑，表面轻度萎缩，触之较硬。入院后给予Mohs显微描记手术，采用双旋转皮瓣修复伤口，术后14天拆线。

患者2 ，女， 32岁. 患者20年前无明显诱因上腹部出现一米粒大红色丘疹，无明显自觉症状，一直未给于治疗。20年来丘疹逐渐增大，向皮下生長，表面变为暗红色，一直未出现糜烂、溃疡，无疼痛、瘙痒等不适。3年前因妊娠，包块迅速增大至儿拳头大小，进一步向皮下生长，触之较硬，偶出现疼痛。遂到我院就诊，行彩超检查示：中上腹腹壁实性包块。皮肤科检查：腹部可见一块3.0X5.0cm大不规则形暗红色浸润性斑片，表面光滑，表面轻度萎缩，触之较硬。入院后给予Mohs显微描记手术，采用旋转皮瓣修复伤口，术后14天拆线。

1.2手术方法

Mohs显微描记手术过程。术前首先标记出肿瘤范围。常规消毒后，沿肿瘤边缘以外约3mm切除，到达脂肪层，将切下来的肿瘤组织分割成适合大小的标本，大小以方便冰冻切片为宜。以“+”“++”“#”等分成4.6.或9个区，将小块标本编好序号，染色，标本送标本处理间进行冰冻切片。在显微镜下检测，如果没有发现残余肿瘤，则在标记用红笔标记。如果发现残余肿瘤，则在标记图相应部位标记。当发现异常密度炎症细胞侵润或切片不完整，尤其是表皮不完整，都要视为肿瘤不净，就要进行第二阶段或第三阶段的手术，直到肿瘤切净没有残余为止。最后再进行成形修复术。

1.3结果

2例患者中旋转皮瓣修复者1例，双旋转皮瓣修复者1例， 2例术后创面无感染，皮瓣成活，达到一期修复。患者对术后外形满意，美容效果好，未发生感染溃疡等并发症。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估

术前问清服药史。如使用阿司匹林等有扩张血管，降低血小板凝聚力作用的药物应停用。告之患者按时正确的服用降糖降压药物，使其平稳，以提高其手术耐受能力，同时术前心电图，胸片腹部及浅表淋巴结b超， ct等，了解肿瘤有无转移情况。女性患者避开月经期。

2.1.2皮肤准备

术前一天告之患者沐浴更衣。常规予皮肤备皮。皮损有破溃时注意避开。

2.1.3心理护理

大多数患者缺乏疾病相关知识，导致心理出现紧张焦虑抑郁等不良情绪。护士在治疗中耐心讲解疾病的相关知识，手术方法，术中配合事项及疾病愈后，不失时机地进行心理疏导，从而增强其战胜疾病的信心。

2.1.4饮食护理

术前普通饮食，宜清淡。因手术采用局部麻醉，术前一定要嘱病人进食。

2.2术中护理

2.2.1病情观察

患者在手术中上心电监护。在手术过程中加强巡视，随时观察生命体征，注意血压心率及血氧饱和度的波动。

2.2.2保暖及体位的护理

手术过程中注意保暖，指导患者舒适体位，等待冰冻切片结果时，伤口处外压自制沙袋以压迫止血。

2.2.3做好手术室与病房交接工作

由于手术可能需要进行多次冰冻切片，术中患者等候时间和手术过程长，要做好手术室与病房对病人病情观察及转运的工作，注意观察生命体征及伤口出血情况。

2.3术后护理

2.3.1一般护理

保持室温25-27℃湿度50-60%，以免温度过低造成微血管痉挛。指导患者平卧位，减少活动，避免牵拉伤口。术后严禁患者吸烟饮酒，以免引起皮瓣内小血管收缩，血小板凝聚导致皮瓣的有效血流量及皮瓣成活率下降。术后3天进食高纤维食物，减少大便干结。

2.3.2引流管的护理

因患者伤口创伤大，均进行了手术切口处引流。引流管常规固定。加强观察引流管是否通畅，引流液的性质，流量。24-48小时引流液少时可拔管。

2.3.3皮瓣的护理

每日常规换药及照射led，加强皮瓣血液循环观察【4-5】主要观察其颜色温度，肿胀程度和毛细血管充盈情况。颜色观察在自然光线下进行，颜色与供皮区皮肤颜色基本一致为正常，若皮瓣颜色变得青紫，并有细小水疱形成，可能为静脉血栓；若皮瓣颜色呈现苍白或蜡黄，表示动脉供血不足；肿胀是皮瓣术后常见的反应，一般24-72小时为高峰期，如肿胀严重应高度重视；毛细血管充盈试验是反映皮瓣情况的重要指标，可用棉签压迫皮瓣1s后放松，观察皮瓣颜色的恢复时间，3-5s内恢复为正常，延长或缩短说明出现静脉或动脉血流受阻。

2.3.4出院指导

指导患者对皮片移植区注意避免摩擦。指导患者注意观察手术区及其它部位皮肤，有无糜烂溃疡结节等的发生。加强依从性，定期坚持随访。

參考文献：

[1]Gokden N，Dehner L P，Zhu X，et al..Dermatofibrosarcoma protuberans of the vulva and groin：detection of COL1A1-PDGFB fusion transcripts by RT-PCR[J].J Cutan Pathol，2003，30（3）：190-5.

[2]Lindner N，Scarborough M T，Poweell G，et al. Revsion surgery in dematofibrosarcoma protuberans of the trunk and extrem ities[J].Eur J surg Oncol 1999，25（4）：392-7

[3]陶安同，王媛.手术治疗颜面皮肤基底细胞癌13例报告【J】.大理学院学报，2007，6：315.

[4]李凡，华伟，周虎.mohs显微外科手术治疗皮肤恶性肿瘤23例临床分析.中国美容医学，2011，20（1）：13

[5]王炜.整形外科学【M】.杭州：浙江科学技术出版社，1998，143-147.

[6]甚永毅，何德芳，谢燕平，等。带蒂肌皮瓣修复头颈部肿瘤手术组织缺损的护理【J】.中华护理杂志，2001，36（5）：351-352.