PICC导管被迫拔除原因分析及护理管理措施

[摘要] 目的 对PICC导管被迫拔管的原因进行分析，提出相应护理管理对策。方法 对971例PICC置管术患者临床资料进行回顾性分析，重点对34例导管拔除原因进行分析，以找出PICC导管被迫拔除的主要原因，并制定相应的护理管理预防措施。 结果 971例PICC置管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管原因：导管感染6例，导管堵塞4例，静脉炎3例，导管移位2例，导管不畅2例，导管断裂1例，穿刺点渗血1例。结论 PICC被迫拔管原因众多，且对患者造成较大痛苦，增加医疗费用;规范PICC导管留置及维护流程，加强对患者PICC相关知识宣教，规避可引起导管并发症的危险因素，选择合适材质导管，注重治疗间期导管维护，可有效降低PICC导管被迫拔管发生率。

[关键词] PICC;被迫拔管;原因;护理措施

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）11（a）-0085-03

Analysis of Cause of PICC Catheter Forced to be Removed and Nursing Management Measures

ZHAO Di

Department of Breast and Thyroid Surgery， Nanyang Central Hospital of Henan Province， Nanyang，Henan Province，473000 China

[Abstract] Objective To analyze the cause of PICC catheter forced to be removed and put forwards the corresponding nursing management strategies. Methods The clinical data of 971 cases of patients with PICC tracheotomy were retrospectively analyzed， and the causes of catheter removal of 34 cases were analyzed， and the main causes of PICC catheter forced to be removed were found， and the corresponding nursing management prevention measures were made. Results In the 971 cases of patients with PICC tracheotomy， 34 cases were with tube drawing and 19 cases were forced to be removed， and the causes of catheter forced to be removed： 6 cases were with catheter infection， 4 cases were with catheter obstruction， 3 cases were with phlebophlogosis， 2 cases were with catheter displacement， 2 cases were with catheter obstruction， 1 case was with catheter fracture and 1 case was with bleeding at the puncture site. Conclusion The causes of PICC catheter forced to be removed are multiple， which imposes great pains on patients and enhances the medical costs， standardizing the PICC catheter implantation， maintaining the process， enhancing the PICC related knowledge education for patients， avoiding the potential risk factors of catheter complications， selecting the catheter with proper materials and paying attention to the catheter maintenance during the treatment can effectively reduce the incidence rate of PICC catheter forced to be removed.

[Key words] PICC; Forced to be removed; Cause; Nursing measures

PICC是指从外周静脉穿刺将特殊材质的导管置入到中心静脉的一种穿刺技术，一般可使用3～12个月，甚至更长时间。目前在血管条件差，穿刺困难，需要长期输注大剂量、高浓度、高刺激性药物的患者，比如恶性肿瘤化疗患者中应用最为广泛，可以避免反复穿刺给患者带来的痛苦，也为临床工作减轻负担[1]。高浓度药物直接通过PICC导管进入中心静脉，在高流速血液下被快速稀释，从而降低高浓度药物对血管内壁的损伤，有效保护了患者外周血管，还避免了常规穿刺输液带来的各种风险和并发症。虽然PICC导管可长期留置使用，但若维护不当或安全管理措施不到位，易造成严重并发症，有些并发症难以控制，最终导致导管功能失效，不得不将导管拔除，进而增加患者痛苦和经济负担，甚至引起医疗纠纷[2]。造成PICC导管被迫拔除的影响因素较多，目前对这方面的研究报道较少，结果不一，这也有可能与地域、患者情况、治疗方案、护理管理措施有一定关系。如何避免PICC被迫拔管的发生，对减轻患者痛苦，提高治疗效果，安定医疗环境都具有重要作用。为了降低该院PICC导管被迫拔除发生率，提高导管维护技术，延长导管使用时长，该文将通过对971例PIC导管患者临床资料进行分析，分析总结被迫拔管的相关原因，并提出和实施相应护理管理措施，为临床提供借鉴，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

2014年7月—2016年5月该院共实施PICC留置导管术患者971例，其中男性544例，女性427例;年龄在15～76岁之间，平均年龄（46.2±3.5）岁。疾病种类：食管癌109例，肺癌92例，食管癌87例，肝癌113例，乳腺癌95例，卵巢癌81例，宫颈癌97例，肠癌35例，重度感染97例，心脑血管意外101例，糖尿病64例。PICC导管品牌及材质：美国巴德174例，美国BD211例，美国箭牌116例，德国贝朗109例，国产益心达361例;其中美国巴德和美国BD导管为硅胶材质，美国箭牌、德国贝朗、国产益心达导管均为聚脲胺脂材质。研究期间拔管患者34例，计划性拔管（因治疗需要或导管达到留置时间，患者死亡后拔管等有计划性的拔管）9例，被迫拔管（未达到治疗预期效果，但由于某种原因不得不拔除导管）19例，意外拔管（治疗计划之外的，未经医生或护士允许，患者或家属保护不当意外拔除;以及在治疗、护理过程中由于操作失误而意外拔除导管）6例。

1.2  研究方法

对研究期间所有PICC导管患者的穿刺部位、穿刺血管、导管品牌及型号、导管材质、输注药物种类、使用时长、维护情况、拔管原因等资料进行分析，将其逐一输入计算机Excel表格中，特别对拔管的34例患者资料进行仔细剖析，找出导致拔管的原因，重点对被迫拔管原因进行统计学分析。

1.3  统计方法

采用SPSS16.0统计学软件对收集的被迫拔管原因数据进行统计学分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

研究期间所选取的971例PICC导管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管发生率为1.96%，占拔管总数的55.88%。被迫拔管的主要原因有：19例被迫拔管患者中，因导管感染而拔管6例，约占被迫拔管的31.5%;因导管堵塞而拔管4例，约占被迫拔管的21.05%;因静脉炎而拔管3例，约占被迫拔管的15.79%;因导管不畅而拔管2例，约占被迫拔管的10.52%;因导管断裂而拔管1例，约占被迫拔管的5.26%;因穿刺点渗血而拔管1例，约占被迫拔管的5.26%。由此可见，导管感染、导管堵塞和静脉炎是引起PICC导管被迫拔管的主要原因，约占总被迫拔管率的68.41%，也是临床应该重视和避免的主要方向。被迫拔管的19例患者中，按导管品牌和材质区分：美国箭牌5例（26.32%），德国贝朗3例（15.79%），国产益心达7例（36.84%），美国巴德2例（10.53%），美国BD2例（10.53%）;聚脲胺脂材质15例（78.95%），硅胶材质4例（21.05%），由此可见，国产导管使用基数最大，发生被迫拔管几率也较大，由于聚脲胺脂材质材料较硬，对血管壁的损伤较大，易形成血栓，导致置管处发生感染、静脉炎等，最终导致被迫拔管几率增加，而硅胶材质较聚脲胺脂材质柔软，发生上述症状几率相对较小，因而导致被迫拔管几率也较小。

3  讨论

PICC导管的置入与留置过程都是侵入性操作，留置PICC导管患者多为肿瘤患者，经过长期的疾病消耗，化疗药物的毒副作用影响，机体抵抗力较弱，若操作过程无菌技术不严，细菌极易从穿刺点沿导管进入患者体内，轻者引起局部炎症，重者造成全身感染。主要表现为穿刺局部红肿，严重者可从穿刺点渗出脓液，每次使用导管输液后患者出现高热不退，使用抗生素治疗后易反复。该次研究，有6例因导管感染无法控制或易反复，而被迫拔管，导管拔除后，加强穿刺点消毒和换药，去除感染寄生点之后，感染得到控制。经分析，6例导管发生感染应与导管置入时无菌技术不严，换药不及时或不彻底，患者免疫力低下，导管维护不规范等原因有关。因此，加强护士无菌观念，各项有创操作严格遵守无菌技术要求;熟练掌握PICC导管维护流程，严格按照标准操作流程进行维护;增加患者营养摄入量，提高其机体抵抗力;教会患者保持导管及其穿刺点无菌，若污染应及时消毒、更换敷贴[3]。除了规范PICC导管置入及后期使用过程中的维护操作之外，对行置管术时和导管维护时环境也应有一定的要求，只有尽可能避免有创操作时细菌的侵入，才能预防导管感染，降低因导管感染而引起的被迫拔管发生率。该科采取的具体措施为，操作前用紫外线灯照射操作间空气30 min，尽可能杀死室内空气中或操作间床单元上的活跃细菌，消毒完成后避免过多人员在室内走动，使操作区达到无菌操作间标准。穿刺前彻底消毒穿刺点皮肤，严格按照PICC导管置入术操作规范进行操作，操作者应经验丰富，穿刺水平高超，做到一针见血，尽可能短的时间内将导管送入血管，完成导管置入术，但也不可过于紧急而动作蛮力、粗鲁，应遵循轻、稳、快、准的原则[4]。

长期使用PICC导管输注脂肪乳、白蛋白、血液或血制品等高浓度、高渗性药物，或者输注药物时不注意药物配伍禁忌，两种药液在导管内起反应，形成微小颗粒，易引起导管血栓形成，造成导管不畅甚至堵塞，若为微小血栓，及时发现，应用肝素或尿激酶进行溶栓，可完全清除，恢复导管通畅;若血栓形成时间过长，溶栓无效，只能被迫拔除导管，增加患者经济负担。有学者研究报道，因导管不畅，不能正常使用或导管堵塞严重而被迫拔管，占PICC拔管率的30%左右。该次研究结果，因导管堵塞而被迫拔管4例，因导管不畅功能不全而拔管2例，两组一共占总被迫拔管的31.5%，与其他学者研究结果一致。导管留置期间，患者肢体活动幅度过大，剧烈咳嗽、喷嚏、用力等，加速血液返流至导管腔内，在导管腔内的血液不能流动，极易形成血栓，造成导管不畅或堵塞。对于不完全堵塞者，可缓慢向导管内注入5000 U/mL尿激酶溶液0.5～0.6 mL，停留30 min之后再回抽，抽出血栓导管及通畅;若完全堵死，禁止向内推注，可先回抽，利用导管内回抽负压，将尿激酶吸入导管，可多次溶栓，若溶栓有效即可继续使用，若无效，则只能被迫拔管。

PICC导管可引起静脉炎，由于导管刺激，对血管内壁的损伤，可引起机械性静脉炎;因为输注高浓度、强刺激性药物可引起药物性静脉炎。临床表现为穿刺点红肿、硬结甚至炎性分泌物，体表清晰可见沿血管走向条索状炎性反应，血管变硬，弹性变差，触之疼痛，患者出现高热不止;静脉炎的发生与患者高凝状态、血管条件、肢体活动、导管材质、输注药物性质等有关。提高穿刺成功率，避免反复穿刺和送管，避免肢体剧烈活动，选择质地较软导管等，均可降低机械性静脉炎的发生率[5];避免长期输注高浓度、刺激性强的药物，严格规范化疗药物，避免药物对血管壁的损伤，可降低药物性静脉炎的发生率。该次研究中，因静脉炎而被迫拔管者3例，约占被迫拔管的15.79%，导管拔除后积极治疗，静脉炎得到有效控制。

除了上述客观因素之外，导管品牌和材质也是造成PICC导管被迫拔除的主要相关因素，目前导管品牌众多，但导管材质主要有硅胶材质和聚脲胺脂材质;置入的导管对于机体来说终究是异物，导管在血管内随血流漂浮，在患者肢体活动时或血流冲击力下，导管总要与血管内壁相互摩擦，刺激血管内皮，引起血管内皮微炎症，这种微炎症状态可激活凝血系统，加速凝血，增加导管内血栓形成发生几率，一旦导管内血栓形成未彻底清除或药物消融，将影响导管通畅性，最终促使导管被迫拔除。此外导管对血管的损伤还可造成静脉炎，增加导管穿刺口感染机会，也是引起导管被迫拔除的原因。而聚脲胺脂材质导管较硅胶材质硬，对血管的损伤程度相对较大，因此该次研究得出聚脲胺脂材质的导管发生被迫拔管的几率比硅胶材质的导管几率要高，这与学者邱群[6]的研究结果一致，因此也应受到临床注意。

[参考文献]

[1]  徐玮蔚，习慧.PICC与CVC拔管的相关因素分析及护理对策[J].当代医学，2015，8（22）：109-110.

[2]  喻英， 张倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及对策[J].护理研究，2015，5（15）：1899-1901.

[3]  沈燕慧， 瞿晓青，裘琼瑶.PICC感染高危因素分析及预防措施[J].中华医院感染学杂志，2014（11）：2702-2703.

[4]  唐欣慧，陈俊华，刘海燕.乳腺癌术后PICC置管感染的高危因素分析及护理[J]. 当代护士（中旬刊），2014（3）：73-74.

[5]  田晓玲，王玉果，宋立霞，等.PICC致静脉炎的防治研究进展[J].中国临床护理，2015，5（5）：452-455.

[6]  邱群，钱火红，李海燕，等.经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2016， 31（11）：1047-1048.

（收稿日期：2016-08-02）