瑞芬太尼联合丙泊酚在老年人腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果分析
[摘要] 目的 探讨瑞芬太尼复合丙泊酚在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果。方法 随机选取2013年10月—2014年10月择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者90例为对象，分成联合组和异氟醚组两组，每组45例，联合组给予瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，异氟醚组给予异氟醚麻醉，分别于全麻诱导前、后，气管插管后以及气腹后各血压（BP）、心率（HR）检测值的变化情况。记录两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间。结果 与麻醉前比较，诱导后两组SBP、DSP以及HR均有明显降低，统计学分析P<0.05。插管后两组患者3个指标均有所上升，二氧化碳气腹后，联合组SBP、DBP与HR较异氟醚组低，经统计学分析，P<0.05。联合组自主呼吸恢复时间苏醒时间与拔管时间与异氟醚组比较显著缩短，差异具有统计学意义，P<0.01。结论 使用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，患者血流动力学较稳定，苏醒时间缩短，安全可靠，麻醉效果优于异氟醚，适用于老年患者手术麻醉。
[关键词] 瑞芬太尼；异氟醚；腹腔镜胆囊切除术；效果分析
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）11（c）-0065-03
Effect of Remifentanil Combined with Propofol on Anesthesia in Elderly Laparoscopic Cholecystectomy
CHEN Hong-xia1，LI Ying-hui2
Anesthesia， the 6th People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous region，Urumqi， Xinjiang Province，830000 China；2.Deprtment of Anesthesia People's of Aletai District，Aletai，Xingjiang Provicne，836500 China
[Abstract] Objective To explore the Effect of remifentanil combined with propofol on anesthesia in elderly laparoscopic cholecystectomy. Methods from October 2013 to October 2014， 90 cases elderly patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly selected as object and divided into observation group and control group， combination group were given anesthesia using remifentanil combined with propofol， isoflurane group were given anesthesia only using isoflurane， comparing change of blood pressure （BP） and heart rate （HR） before and after anesthesia， endotracheal intubation and pneumoperitoneum. Recording spontaneous breathing recovery time， awaken time and extubation time. Results Compared with before anesthesia， SBP， DSP and HR were significantly lower after induction，P<0.05. The three indexes increased after intubation， SBP， DBP and HR of combination group was lower than those of isoflurane group， P < 0.01 . Spontaneous breathing recovery time， awaken time and extubation time of combination group were significantly shorter then isoflurane group， P<0.01. Conclusion Using remifentanil combined with propofol for anesthesia， which made patients have stable hemodynamics and shorten revival time， safe and reliable， the anesthesia effect have better than that of isoflurane， was suitable for elderly patients with general anesthesia.
[Key words] Remifentanil； Isoflurane； Laparoscopic cholecystectomy； Effect analysis
瑞芬太尼是近年来临床上常用的麻醉药物之一，属于μ受体激动剂类，具有较强的镇痛作用，用药优点有：起效迅速、半衰期极短、不良反应发生率低，无蓄积，呈剂量依赖性。瑞芬太尼在手术中具有降压、减缓心率作用，因此常用于抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，同时可缩短患者苏醒时间和拔管时间。并且瑞芬太尼复合丙泊酚在手术全麻中的清除率是不依赖肝肾功能的[1]，因此在老年患者的手术中瑞芬太尼复合全麻的使用率很高。为了详细了解瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果，该文将该院2013年10月—2014年10月采用瑞芬太尼复合丙泊酚行全麻的老年人腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013年10月—2014年10月择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者90例为对象，麻醉前对所有患者进行全身状况评估，纳入标准：心功能1～2级；无其他重要脏器疾病；ASA评估Ⅰ或Ⅱ级。其中男52例，女38例，年龄65～84岁，平均年龄（72.312.8）岁，且56例患者的年龄>65岁，体重46～86 kg，平均手术时间（45.0±10.2）min。随机分成联合组和异氟醚组，每组各45，联合组男25例，女20例，平均年龄（71.9±11.4）岁，平均手术时间（44.8±11.7）min；异氟醚组男27例，女18例，平均年龄（73.1±12.7）岁，平均手术时间（46.5±14.1）min。两组病人麻醉时间、年龄、性别比、手术时间比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
1.2 方法
麻醉前，所有患者给予肌肉注射阿托品0.5 mg。所有患者麻醉诱导：0.1 mg/kg 咪唑安定；1.5 mg/kg丙泊酚；3 μg/kg芬太尼和0.15 mg/kg顺本磺酸阿曲库铵。诱导后行气管插管，设置呼吸频率为12次/min，术中维持呼吸末CO2分压为气腹前PCO2为30～35 mmHg之间和气腹后PCO2 35～45 mmHg。
联合组采用0.2 μg/kg·min-1瑞芬太尼联合3～4 mg/kg·h-1丙泊酚静脉滴注维持手术麻醉。异氟醚组使用3%～4%异氟醚持续吸入方式给予持续麻醉。两组均间断追加顺本磺酸阿曲库铵维持肌松。术中检测患者SPO2、HR和BP。手术结束后，待患者自主呼吸恢复，注射阿托品复苏至患者有呛咳反射，当检测到呼吸频率>12次/ min，SPO2>92%时拔除气管导管。
1.3 观察指标
①密切观察患者术中各时间段（麻醉前、诱导后、插管后及气腹后）的血压（BP）、心率（HR）；②记录患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，并将两组时间进行比较。
1.4 统计方法
所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，以P <0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各时间段SBP、DSP以及HR比较
麻醉前两组SBP、DSP以及HR比较差异无统计学意义（P >0.05），与麻醉前比较，麻醉诱导后联合组与异氟醚组SBP、DSP以及HR均有明显降低，且统计学分析P<0.05。插管后两组患者3个指标均有所上升，与诱导后比较具有统计学意义，P<0.05。两组之间比较无统计学意义。二氧化碳气腹后，联合组SBP、DBP与HR较异氟醚组低，经统计学分析，P<0.05差异有统计学意义。
2.2 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较
见表2，联合组自主呼吸恢复时间（6.51±1.04）min与异氟醚组比较（9.14±0.94）min显著缩短，苏醒时间与拔管时间比较，联合组也明显缩短，差异有统计意义，P<0.01。
3 讨论
老年患者是一个较为特殊的群体，由于老年人随着年龄的增大，机体组织器官功能处于退行性改变状态，心肺储备能力和代偿能力日趋较差，因此对老年患者实施手术风险较大，且患者麻醉耐受性较低，围术期的伤害性刺激极易引起严重的心脑血管意外发生，增加手术麻醉的风险，直接影响患者的预后，需积极预防[2]。腹腔镜胆囊切除术现因手术及麻醉技术的不断的成熟并具有创伤小、时间短、术后恢复快，深受患者及手术医生的欢迎。
盐酸瑞芬太尼是一种新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特酯类结构的μ受体激动剂，具有强效镇痛效应、起效快和作用时间短。镇痛作用比芬太尼强1.5～3倍，在人体内1 min左右达到血脑平衡，因具有独特的代谢机制，其分子结构N-酰基端存在酯键，能迅速被组织和血液中的非特异性脂酶在肝外持续水解代谢，其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分布，几乎不受持续输入时间的影响，消除半衰10～20 min，因此无论持续输注多长时间，一旦输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少一半的时间仅需3～5 min。瑞芬太尼的药效即刻终止[3-4]。瑞芬太尼在麻醉诱导和术中机械通气中基本不影响患者苏醒时间[5]，与其他芬太尼类麻醉药物相比较，具有镇痛强、作用时间短、快速在体内代谢不会蓄积等优点[6]。本研究将瑞芬太尼和丙泊酚复合与异氟醚吸入麻醉进行比较，本研究结果显示，两组在麻醉诱导时SBP 、DBP 和HR均有降低（P >0.05），插管后两组患者3个指标均有所上升，与诱导后比较具有统计学意义，P<0.05。两组之间比较无统计学意义，但在气腹时联合组SBP、DBP、HR明显低于异氟醚组（P<0.05），手术过程中，联合组SBP 、DBP 和HR变化幅度较异氟醚组小，使用异氟醚麻醉后，患者易出现麻醉过浅或血流动力学高反应。瑞芬太尼抑制兴奋迷走神经和抑制窦房结功能，联合丙泊酚，同时具有降低静脉张力和外周血管阻力的功能，因此血压降低[7-8]。联合组自主呼吸恢复时间（6.51±1.04）min与异氟醚组比较（9.14±0.94）min显著缩短，联合组苏醒时间与拔管时间也明显缩短，瑞芬太尼代谢途径为经血液和组织中非特异性酯酶水解，不经过肝肾功能代谢，因此不影响肝肾功能，且不会产生蓄积，丙泊酚静脉麻醉作用属于短效剂，患者苏醒快。两者联合用于麻醉中可有效缩短自主呼吸恢复及苏醒时间，异氟醚一部分经肝、肾代谢，长时间吸入后会在机体内蓄积。因此肝、肾功能受损患者，瑞芬太尼可作为手术麻醉的较佳选择，降低对患者的影响，缩短苏醒时间。
综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉因其血流动力学较稳定，术后苏醒快，且苏醒后身体体征平稳易调节，使手术安全系数大大增加，可操控性强，药效显著，毒副作用小，效果优于异氟醚，因而是老年患者较理想的手术麻醉药，值得在临床中推广应用。
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