静脉注射利多卡因对无肌松条件下气管插管效果的影响
【摘 要】目的：探討 ERAS 理念下全麻诱导时静脉注射利多卡因对丙泊酚复合瑞芬太尼无肌松条件下气管插管效果的影响。方法：气管插管全麻患者90例，年龄20-60岁， ASA 分级Ⅰ级或Ⅱ级 。采用随机数字表法，将患者随机分为3组（n=30，）A组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼2ug/Kg；B组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼2ug/Kg+利多卡因1mg/Kg；C 组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼3ug/Kg。3组患者诱导时丙泊酚、瑞芬太尼用微量泵注入外周静脉，B组患者利多卡因在丙泊酚和瑞芬太尼注入约2min 后从外周静脉匀速滴入。丙泊酚、瑞芬太尼的诱导剂量注射完毕后分别记录面罩通气、喉镜暴露、声带位置、呛咳反射、体动反应5个方面的气管插管条件和麻醉诱导前、插管前即刻、插管后即刻患者的HR、MAP、BIS值。结果：B组和C组患者在气管插管时体动反应和呛咳反应的满意率较A组患者好；C组患者气管插管前即刻和气管插管后即刻HR、MAP、BIS均降低（p<0.05）气管插管期间：C组有6例发生低血压、8例发生心动过缓。A组和B组均有3组低血压和心动过缓发生；A组有1例、C组有[1]3例患者在诱导时出现面罩通气困难未完成气管插管，给予肌松药后完成插管。结论：在ERAS理念下全麻诱导时静脉注射利多卡因1mg/kg时可改善气管插管条件，患者诱导期间血流动力学更稳定，可降低阿片类药物瑞芬太尼的用量。
【关键词】利多卡因；丙泊酚；瑞芬太尼；气管插管
【Abstract】Objective：to investigate the influence of induction of general anesthesia in the concept of ERAS when intravenous lidocaine for complex remifentanil propofol without muscle relaxant condition， and the effects of endotracheal intubation.Methods： 90 patients with tracheal intubation anesthesia， aged 20 to 60 years， ASA class Ⅰ or Ⅱ.Using the random number table method， the patients were randomly divided into three groups （n = 30） 2 mg/Kg propofol group A + remifentanil 2 ug/Kg；Propofol group B 2 mg/Kg 2 ug/Kg + + remifentanil lidocaine 1 mg/Kg；2 mg/Kg propofol group C + r remifentanil 3 ug/Kg.Three groups of patients induced propofol， remifentanil trace injection pump with the peripheral vein， group B patients with lidocaine in propofol and fentanyl injection after about 2 min from peripheral intravenous drip of uniform.Propofol， remifentanil induction dose injection after recording mask ventilation， laryngoscope respectively exposed， vocal cord position， choking cough reflex， body dynamic response five aspects of endotracheal intubation condition and anesthesia induction and intubation before the instant， immediately after the patient's intubation HR， MAP， the BIS value.Results： in group B and group C during endotracheal intubation in patients with body dynamic response and the satisfaction of choking cough response is A good group of patients.Immediately before the group C in patients with tracheal intubation and tracheal intubation after immediate HR， MAP， the BIS were lower （p < 0.05） during endotracheal intubation： group C have 6 cases of low blood pressure， 8 cases of bradycardia.Group A and group B were three groups of hypotension and bradycardia occurred；About 1 in group A and group C has threepatients during induction appear mask ventilationdifficult tracheal intubation，unfinished give muscle relaxant complete dafter intubation.Conclusion： during induction of general anesthesia in the concept of ERAS intravenous lidocaine 1 mg/kg can improve the conditions of endotracheal intubation， when patients more stable hemodynamics during induction， can reduce the dosage of opioid remifentanil
【Key words】lidocaine， propofol and remifentanil， endotracheal intubation
近几年加速康复外科（ERAS）在我国进入了快速发展的阶段，促进术后康复的麻醉管理是ERAS的重要组成部分。全身麻醉又是快通道麻醉技术的重要组成部分，在全麻时使用起效快，作用时间短的麻醉剂如丙泊酚以及短效的阿片类药物如瑞芬太尼等，尽量避免使用肌肉松弛剂，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动〔1〕。但在诱导时为满足插管要求所需药物剂量较大，对循环和呼吸功能的抑制作用明显〔2〕。有研究表明，静脉注射利多卡因可抑制呛咳反射，减少气管插管时阿片类药物的剂量〔3，4〕。本研究你探讨在 ERAS理念下全麻诱导时静脉注射利多卡因对丙泊酚复合瑞芬太尼无肌松条件下气管插管效果的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
本研究已经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。在我院行腹腔镜胆囊切除术气管插管全麻患者90例。年龄20-60岁， ASA分级Ⅰ级-Ⅱ级，无气道高反应性，对实验用药无过敏史，Mallampati分级Ⅰ级或Ⅱ级，将患者随机分为3组（n=30）：A组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼2ug/Kg；B组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼2ug/Kg+利多卡因1mg/Kg；C 组丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼3ug/Kg。
麻醉前2小时口服加巴喷定胶囊300mg。患者入室后加盖保温毯，于前臂建立两条静脉通路，去氮給氧3min，连续监测ECG、HR、SPO2、BIS和无创血压。
麻醉诱导药物地塞米松：（批号：H37021969，生产厂家：晨欣药业股份有限公司）有禁忌的患者不用，0.2 mg/Kg，匀速静脉注射；丙泊酚（得普利麻，AstraZeneca批号H20130504，生产厂家Corden Pharma S.P.A）2mg/Kg用微量泵输入，速度30mg/Kg/h，约4min。
A组：丙泊酚诱导的同时瑞芬太尼2ug/Kg微量泵输入，速度0.5ug/kg/min，约4min。（瑞芬太尼批号：6160518，宜昌人福药业有限责任公司1mg+0.9%氯化钠50ml）
B组：丙泊酚诱导的同时瑞芬太尼2ug/Kg微量泵输入，速度0.5ug/kg/min，约4min。（瑞芬太尼批号：6160518，宜昌人福药业有限责任公司1mg+0.9%氯化钠50ml）2%利多卡因1mg/Kg（批号H14024045，石药银湖制药有限公司）在丙泊酚和瑞芬太尼注入约2min 后从另一外周静脉匀速注入。
C组：丙泊酚诱导的同时瑞芬太尼2ug/Kg微量泵输入，速度0.75ug/kg/min，约4min。（瑞芬太尼批号：6160518，宜昌人福药业有限责任公司1mg+0.9%氯化钠50ml）
丙泊酚和瑞芬太尼诱导量输注完毕后行气管插管，气管插管由同一位麻醉经验5年以上的麻醉医师完成。若首次插管条件欠佳，可延长诱导时间至5min，如插管条件仍欠佳，则静脉注射罗库溴铵0.5mg/Kg完成气管插管。麻醉诱导过程中维持 BIS值在45左右，发生低血压（收缩压降低超过基础血压的30% 或 MAP<60 mmHg）时静脉注射麻黄碱（常规首次剂量6mg），发生心动过缓（ HR<50bpm ）时静脉注射阿托品1mg。
2 观察指标
根据以下标准对插管条件进行评分：面罩通气难易、喉镜暴露难易、呛咳反应、体动反应、声带位置，采用Viby-Mogenson评分法〔5〕评价气管插管条件。评分标准见表1，记录各项满意的发生情况。于麻醉诱导前、气管插管前即刻、气管插管后即刻记录MAP、HR、BIS。
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用检验X2 检验，p<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
患者一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）
喉镜暴露：A组和B组有意义，X2=6.67 P<0.05；A组和C组有意义，X2=6.67 P<0.05；
声带位置：A组和B组有意义，X2=4.81 P<0.05；A组和C组有意义，X2=6.67 P<0.05；
呛咳反应：A组和B组有意义，X2=10.76 P<0.05；A组和C组有意义，X2=5.07 P<0.05；
体动反应：A组和B组有意义，X2=10.76 P<0.05；A组和C组有意义，X2=10.76 P<0.05；
A组有4例患者插管失败，B组和C组均有2例插管失败。在气管道管置入或气囊充气过程中，A组患者呛咳反应或体动反应较B组和C组的例数多。
3组患者麻醉诱导前MAP、HR、BIS比较差异无统计学意义（p>0.05）。与A组B组相比C组气管插管前即刻和气管插管后即刻MAP、HR、BIS降低p<0.05
见表4
MAP麻醉诱导前：A和B t=-0.77 P>0.05，A和C -0.70 P>0.05，B和C 0 P>0.05，均无意义。
插管前即刻：A和B-0.09 P>0.05无意义，A和C 4.17 P<0.01有意义，B和C 4.64 P<0.01有意义，
插管后即刻：A和B 0 P>0.05无意义，A和C 0 P>0.05无意义，B和C 0 P>0.05无意义
HP麻醉誘导前：A和B 0.40 P>0.05无意义，A和C 4.84 P<0.01有意义，B和C 3.62 P<0.05有意义，
插管前即刻：A和B0.40 P>0.05无意义，A和C 2.03 P>0.05无意义，B和C 1.72 P>0.05无意义
插管后即刻：A和B0 P>0.05 无意义，A和C 2.84 P<0.05有意义，，B和C 3.18 P<0.01有意义，
BIS麻醉诱导前：A和B0.70 P>0.05无意义，A和C 0 P>0.05无意义，B和C 0 P>0.05无意义
插管前即刻：A和B 0.40 P>0.05无意义，A和C 4.09 P<0.01有意义，B和C 3.42 P<0.05有意义，
插管后即刻：A和B2.06 P<0.05有意义，，A和C 2.57 P<0.05有意义，B和C 0.897 P>0.05无意义，
气管插管期间，C组有6例发生低血压、8例发生心動过缓。A组和B组有3例发生了低血压和心动过缓。
4 讨论
本研究结果表明， B组（丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼2ug/Kg+利多卡因1mg/Kg）和C组（丙泊酚诱导的同时给予瑞芬太尼3ug/Kg微量泵输入，速度0.75ug/kg/min）诱导下比A组（丙泊酚诱导的同时给予瑞芬太尼2ug/Kg微量泵输入，速度5ug/kg/min）诱导下可获得较满意的气管插管条件，插管时血流动力学更平稳，但B组与C组比较，在面罩通气、喉镜暴露、声带位置、呛咳反应、体动反应等方面有更高的满意度，麻醉效果更好。BIS值提示患者诱导时处于一个适宜的麻醉深度。说明在ERAS理念下通过联合使用丙泊酚—利多卡因—瑞芬太尼可以很好的抑制插管反应，可避免使用肌松药而取得较满意的气管插管条件，且降低了瑞芬太尼的用量。已有研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼均能抑制插管引起的应激反应，但主要取决于两者的剂量。本研究显示增加阿片类药物瑞芬太尼剂量可以改变气管插管条件，但同时引起血流动力学变化明显、麻醉深度过深、胸壁僵硬导致面罩通气困难等不良反应。
本研究中，3组患者麻醉诱导后MAP、HR、BIS均下降。C组下降明显，C组有6例发生低血压、8例发生心动过缓、5例患者BIS低于40。提示丙泊酚2mg/Kg+瑞芬太尼3ug/Kg气管插管时血流动力学变化较大，患者麻醉过深。B组麻醉诱导后和气管插管期间血流动力学平稳，患者麻醉深度适宜。利多卡因已被证实能抑制气管插管引起的呛咳反应，改善插管条件以及减轻插管所致的血流动力学改变。再次证实利多卡因与丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用〔6〕。
另外，利多卡因作为一种局部麻醉药，其静脉内应用的机制可能与抑制刺激呼吸道产生的交感神经反应，抑制交感神经传输的中枢和直接抑制心血管反应有关〔7〕。曾有研究显示全身输注利多卡因能够作用于Na+门控通道和在脊髓水平产生镇痛作用，削弱手术刺激产生的应激反应〔8〕〔9〕。本试验中利多卡因则是通过以上机制发挥其减轻血流动力学波动的作用。
综上所述，在ERAS理念下全麻诱导时静脉注射利多卡因1mg/kg时可改善气管插管条件，患者诱导期间血流动力学更稳定。
5 结论
在ERAS理念下全麻诱导时静脉注射利多卡因1mg/kg时可改善气管插管条件，患者诱导期间血流动力学更稳定，可降低阿片类药物瑞芬太尼的用量。
参考文献
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