炎症及营养不良评分法在血液透析患者营养评估中的作用

【摘 要】据国内外文献报道，血液透析（MHD）患者营养不良的发生率大约为16%～70%。营养不良可导致患者免疫功能和体力活动能力下降，与各种感染和非感染并发症密切相关，是影响MHD 患者预后和死亡率的独立危险因素。本文分析了炎症及营养不良评分法在血液透析患者营养评估中的作用。

【关键词】炎症；营养不良评分法；血液透析患者营养评估；作用；

1 对象与方法

1.1 研究对象。选择透析中心进行MHD 的ESRD 患者67 例，入选条件： （1） 规律透析至少3 个月，病情稳定； （2） 近期无感染、创伤、肿瘤或消化道疾病等导致营养不良的因素； （3） 无自身免疫性疾病或活动性肝炎。患者临床基本情况及原发病见表1。入选患者应用聚砜膜透析器，透析器膜面积1. 3 m2或1. 4 m2，透析器及血管路一次性使用，标准碳酸氢盐透析液，每周透析2 ～ 3 次，每次4 ～ 4. 5 h，血流量250 ～ 300 ml /min，透析液流量500 ml /min。

1.2 研究方法。对67 例MHD 患者进行营养状况、炎症状态及心血管并发症调查： （1） 营养状况评定： 主要包括SGA评分、人体测量和血生化相关指標。SGA 评分法，对每例患者的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉消耗程度5 项内容进行评定。评估结果： A 级为营养状态正常，B 级为轻～ 中度营养不良，C 级为重度营养不良。（2） 心血管疾病定义： 动脉粥样硬化性心血管疾病及充血性心力衰竭。动脉粥样硬化性心血管疾病： 根据心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影、支架术或冠状动脉搭桥术后所证实的心绞痛及心肌梗死； 根据神经系统表现或脑CT 确定存在脑缺血发作、脑梗死或脑出血； 根据肢端疼痛坏疽、间歇性跛行或四肢动脉多普勒超声确定周围血管病变； 颈动脉超声检测有斑块形成。充血性心力衰竭： 呼吸困难伴以下表现中两种，颈静脉压升高、肺底移动性湿啰音或肺静脉高压，胸部X 线片提示肺水肿、容量超负荷或心脏超声提示射血分数< 35%。（3） MIA 综合征： 患者同时存在营养不良、炎症和心血管疾病时认为其患有MIA 综合征。

1.3 临床观察指标： 患者于透析前采用标准水银柱血压计测定非内瘘侧上肢肱动脉血压，间隔2 min 重复测定，取两次测量结果均值。于透析前及上一次透析结束后分别测量体重，两者差值为透析间期体重增加量，计算三次透析间期体重增加量与干体重比值的均值（ IWGR%） 。

1.4 生化指标： 采用全自动生化分析仪（ 日本奥林巴斯AU-2700） 测定血清肌酐（ Scr） 、尿素氮（ BUN） 、血糖（ GLU） 、总胆固醇（ TC） 、甘油三酯（ TG） 、高密度脂蛋白（ HDL） 、低密度脂蛋白（ LDL） 、ALB、preALB。试剂、标准品及质控品均由德国AUTEC DIAGNOSTICA 公司配套提供。血红蛋白（ Hb） 测定应用SYSMEX 800I 全血细胞分析仪。Dangirdas 公式计算尿素清除指数（ KT /V） ，作为透析充分性的指标。

1.5 统计学处理。采用软件包进行统计学分析处理。计量资料用均数± 标准差（ 珋x ± s） 表示，两组间比较采用独立样本t 检验和χ2 检验，变量间相关性采取Spearman 相关分析法。P < 0. 05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养状况患者临床及生化指标： 根据SGA 评分将患者分为营养正常组和营养不良组。营养正常组34 例（ 50. 7%） ，营养不良组33 例（ 49. 3%） ，其中23 例（ 34. 3%） 为轻～ 中度营养不良，10 例（ 14. 9%） 为重度营养不良。两组患者TSF、ALB、pre-ALB、TC、hs-CRP 具有统计学差异，其余指标如KT /V等无统计学差异。

2.2 有无心血管并发症患者营养： 67 例患者中合并心血管并发症的有30 例（ 44. 8%） ，无并发症者37 例（ 55. 2%） 。两组之间ALB、preALB、hs-CRP 具有统计学差异，虽然BMI、TSF、MAMC、Hb 无统计学差异，但是无并发症组上述指标均好于有并发症组。

2.3 MIA 综合征的发病率： 67 例患者中12 例同时存在营养不良、炎症和心血管并发症，即MIA 综合征的发生率为17. 9%。

3 讨论

据报道营养不良在MHD 患者中的发生率为23% ～ 76%，其中约6% ～ 8% 的患者有严重营养不良。透析患者营养状况评估的理想方法尚无定论。美国DOQI 指南中提出了采用综合生化检测、SGA、人体测量、饮食摄入调查等方法，从而使蛋白质能量营养状态的评估更有效。我们采取SGA 评分结果显示MHD 患者中营养不良的发生率为49. 3%，而且患者的营养不良情况与透析的充分性无关，营养不良组与营养正常组KT /V 无统计学差异（ P > 0. 05） 。同时我们的结果也发现主观SGA 评分与客观人体测量和生化检测结果表现很好的一致性。导致MHD 患者营养不良的原因很多，包括蛋白和能量分解代谢障碍、微炎症状态、内分泌紊乱、尿毒症性厌食、恶心呕吐导致摄入不足等。营养不良患者常常发生感染及心、脑血管疾病等严重并发症，是影响MHD 患者的生活质量和增加病死率的重要因素，因而需定期对MHD 患者进行营养评估，早期发现，及时防治营养不良，以利于提高MHD 患者长期生存率和生活质量。CRP 作为一种炎症反应蛋白，是慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，是慢性炎症状态的最敏感而特异的指标。本研究中，MHD 患者在除外急性感染情况下，有32. 8%患者CRP 升高，说明在MHD 患者中确实存在慢性炎症状态。近年来认为，ESRD 不仅是机体对肾功能进行性衰竭所产生的一系列复杂的细胞、生化反应，同时还是一个以细胞因子驱动为特征的全身性慢性炎症反应。血液透析治疗过程中如透析膜和管路的生物不相容性、透析液的污染等又可能加重尿毒症的炎症状态。ESRD 患者的微炎症状态与营养不良的关系： 多数研究认为由于促炎症因子加快分解代谢，抑制合成代谢，促进了营养不良的发生。随机检查MHD 患者的CRP、ALB、pre ALB、铁蛋白等参数，结果显示上述指标与CRP 呈负相关，提示CRP 与营养不良、贫血有明显相关性。

综上所述，在MHD 患者中，部分患者存在MIA 综合征。营养不良和炎症相互作用、相互影响，二者可能共同参与心血管疾病的发生。进一步探索MIA 综合征的发病机制，采取相应手段进行干预，有利于提高MHD患者的生存质量。

参考文献：

[1]何朝生，史伟，粱馨苓，等. 尿毒症患者微炎症状况与心血管事件的相关性研究. 中国血液净化，2015，7： 256-259.

[2]孙克冰，覃莲香，等. 维持性血液透析患者营养不良、炎症和心血管疾病的关系[J /CD]. 中华临床医师杂志： 电子版，2015，6 （ 7） ： 1687-1690.

[3]杨松涛，炎症及营养不良评分法在血液透析患者营养评估中的作用[J]，中国血液净化，2015.