精细化管理在按病种限额结算费用控制中的应用
[摘要] 目的 该文探讨在按病种限额结算付费方式下的医院精细化管理实践。方法 通过回顾分析限额结算患者的详细诊疗过程，核算住院费用，住院过程中应用信息化和实时控制的方法层层落实费用控制责任，对运行情况进行精细化的分析提高医疗保险基金的效用。结果 自2014下半年度开始对职工医保限额结算实行精细化管理，期间未出现因为限额结算而导致的投诉、未发生不良医疗事故，精细化成本核算和考核前后职工医保限额结算从超额22.11%下降到-1.80%。结论 精细化管理在按病种限额结算费用控制中的应用价值较高，不仅保障了患者安全，同时也取得了较好的控费效果，值得大力推广。
[关键词] 不同病种；限额结算；精细化管理；费用控制
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（b）-0007-03
[Abstract] Objective The paper studies the hospital refined management practice in the settlement cost way according to the limiting expenses of diseases. Methods The detailed diagnosis and treatment course of patients with limiting expense settlement was retrospectively analyzed， the hospitalization expenses were checked， the expense control responsibility was implemented by different levels through the information and real-time control method， and the operational situation was given refined analysis thus improving the efficiency of medical insurance funds. Results Since the second half of 2014， the medical insurance quota settlement of staff was given refined management， and the complaints and adverse medical accidents caused by quota settlement did not occur during the course of refined management， and the refined cost accounting and medical insurance quota settlement of staff decreased from +22.11% to -1.80%. Conclusion The application value of refined management in the settlement cost control according to the limiting expenses of diseases is high， which can not only ensure the safety of patients， but also obtain a better cost control effect， which is worth great promotion.
[Key words] Different diseases； Quota settlement； Refined management； Cost control
精细化管理就是将管理目标分解细化和落实，让医院的战略规划能有效贯彻到每个环节并发挥作用，确保医院管理目标的实现[1]。为适应支付制度改革，运用好医疗保险基金，该院从2014年开始采用精细化管理方法控制限额结算病种费用，保障了患者安全，取得了较好的控费效果，现总结如下。
1 部分病种限额结算方法介绍
按病种支付的方式有利于医疗保险的风险分担，可促进服务质量和工作效率[2]。江阴市职工医保和江阴市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）对住院医疗费用采用总额付费、部分病种限额结算加按床日付费的混合支付方式。两家基金经办机构设定的限额结算病种主要为手术病种，采用的限额结算方式不尽相同。
1.1 职工医保按病种限额结算方法
1.1.1 限额结算病种的筛选 职工医保基金管理中心按《江苏省医疗服务项目价格》收费编码作为计算机判断依据，病人费用清单中有符合收费编码者初步判断为限额结算病种。共有43个收费项目名称，对应67条收费项目编码进入限额结算病种。有重大并发症、合并症者可以于下月向医保管理中心申请退出限额结算。
1.1.2 限额结算支付标准 支付标准采用社会平均成本法确定，即按照本市前三年定点医疗机构诊治同一病种医保患者实际发生的次均费用测算，确定该病种的支付标准，原则上不高于上级地区标准。
1.1.3 限额结算办法 按限额结算病种费用支付标准定额结算，低于标准的按实结算，结余部分可并入普通住院费用总量指标；高于标准的不予结算。
1.2 新农合限额结算方法
1.2.1 限额病种的筛选 疾病出院第一诊断及治疗方式符合限定的病种即执行限额结算。有重大并发症、合并症者向新农合业务管理中心申请退出限额结算，退出限额结算的费用纳入总额。
1.2.2 限额病种费用支付标准 病种价格原则上分别以本市不同医疗机构近三年实际平均费用水平的90%为标准。
1.2.3 限额病种费用结算 新农合业务管理中心按限额乘报销比例与医院结算，高于限额结算标准部分的医疗费用全额由医院负担，低于限额结算标准的按限额结算。
2 精细化管理措施
2.1 限额结算政策宣传
医院医疗保险办公室深入研究限额结算政策，对医院中层以上干部、各科医保联络员、新入职员工分别进行限额结算政策培训。为了防止员工混淆新农合和职工医保限额结算政策，一次只培训一个主题。了解各科医务人员对政策掌握情况，进入相关科室，针对不同科室进行专题讲座、运行情况分析、互动并解答相关问题。由于职工医保和新农合均对医院实行总额支付，进入限额结算部分不纳入总额范围，为防止总额超支，须向全院职工宣传能做限额结算者一定要进入限额结算。
2.2 成本核算
为优化限额结算病种费用结构，降低成本，该院按照“保障安全、符合规范（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）的基础上尽可能增加基金效益”的原则，对每个病种的费用进行详细分解，核定病区和手术室的医疗费用分担定额。具体步骤如下。
2.2.1 生成一般医嘱 分析以往病历，出院项目费用清单，平均住院天数，分析各病种疾病各阶段的详细检查、治疗情况，生成符合诊疗常规的“一般医嘱”。“一般医嘱”中只包括必要的药品和耗材，如属于一类切口的病种“一般医嘱”中不包括抗生素和辅助用药，材料不包括无机诱导活性敷料等。
2.2.2 计算限额结算病种医疗成本 根据一般医嘱对照《江苏省医疗服务项目价格》，逐条计算医疗费用。汇总术前、术中、术后医疗总费用。以下以阑尾切除术前医嘱举例（表1）。
2.2.3 分别核定病区和手术室费用定额 病区费用定额包括术前、术后“一般医嘱”所产生的费用及术中高值耗材费用。考虑并发症、合并症等变异情况适当上浮定额。手术室费用定额包括除高值耗材外所有在术中产生的费用。同时考虑到术中麻醉方式改变、手术方式改变、术中特殊情况处理产生的费用，适当上浮定额。初步定出限额结算病种费用分担方案后由分管院长组织限额结算各科费用定额协调会，各科室对费用定额分担情况达成一致意见。
2.3 住院过程费用控制
将限额结算病种费用控制责任层层分解，保证各个环节控制到位。
2.3.1 门诊收住控制 门诊接诊医生掌握好收住指征，入院诊断书写准确。
2.3.2 入院登记控制 新农合患者入院登记时疾病名称输入准确，符合限额结算病种名称输入电脑后，患者性质自动提示 “限额结算”。
2.3.3 住院期间费用控制 病区和手术室设置费用查询系统。医务人员随时查看在院患者在本科室内医疗费用使用情况。病区晨会交班通报限额结算患者超额情况。医保办通过网络实时查看全院在院患者费用情况，同时监控职工医保者是否按准确的项目编码收取手术费。
2.3.4 出院结算控制 新农合患者出院结账时住院处再次核对出院记录上出院诊断，手术名称等信息，防止不应该进入限额结算者以限额结算和应该进入限额结算者未以限额结算。
2.3.5 出院后运行情况分析 医保办每月生成限额结算运行报告，对费用结构、盈亏情况、超额原因、存在问题进行分析，并向各有关部门进行反馈。
2.4 考核
每月统计各科室限额结算盈亏情况，费用超额部分扣除科室工作量，与科室奖金挂钩，每月落实考核，全年累计不超额的科室，年终补还因单月超额扣除的奖金。
3 谈判机制的运用
公立医疗机构以往习惯于行政的管理方式，通过谈判维护自身权益缺乏意识和动力[3]。面对支付方式改变医疗机构必须通过与医保经办机构谈判以维护自身权益。每年度医疗保险经办机构制定按病种限额结算政策前，医保办征求各科意见与医疗保险基金管理部门进行反复沟通协商，建议医疗保险基金管理部门在制定限额结算政策时能够从多角度、多层次进行考虑。限额结算政策的制定除考虑节约医疗保险基金外，更多地从保障病人安全、提升医疗服务质量、有利于新技术发展等方面综合考虑。
4 限额结算费用控制成效
我院从2014年开始对新农合限额结算进行精细化管理，积累经验后从2014下半年度开始对职工医保限额结算实行精细化管理，期间未出现因为限额结算而导致的投诉、未发生不良医疗事故。以下为对职工医保限额结算进行精细化成本核算和考核前后费用超额情况（表2）。
5 讨论
在按病种限额结算支付方式下，医院根据限额结算要求制定限额结算流程，实行精细化的过程控制，精细化的核算，精细化的分析，采取信息化的手段和运用考核杠杆，确实能抑制医疗费用的过快上涨，减少过度治疗，减少医疗保险费用支出。
每一种支付方式都存在一定的局限性，按病种限额结算也存在不能满足人民群众不断增加的医疗服务需求以及限制医院新技术发展、限制医生治疗疾病的自主性等不足。开展新技术必然会有新的消耗性支出，同时医生要承担更多的风险。目前医疗基金管理部门设定病种限额时优先考量的是降低医疗费用，限额的调整滞后于新技术的开展。目前医疗技术发展非常迅速，新材料、新方法、新技术每年都有变化，各家医院间医疗技术水平又存在差异，按病种限额结算支付方式下，存在谁先用新技术谁多亏钱的问题。医保支付方式对医生行为的影响增加[4]。为了控制医疗费用，减少超额，有可能出现麻醉降级、医院停止开展一些在限额内无法完成的手术、出院指征把控过松、院内转科机制不畅、增加不必要的反复住院、必要的检查无法进行等医疗风险。
为取得新技术发展和减少基金浪费之间的平衡，发挥医疗基金更大的效用，医生要加强自律，减少不必要的医疗费用；医院加强费用控制的同时，有必要采取鼓励新技术发展的措施；医疗保险基金管理部门科学、合理地测算病种费用标准是实施按病种限额结算的关键环节[5-6]，制定支付标准时要发挥医学专家的专业知识作用[7]，设置病种限额标准时考虑学科发展的需求，在结报范围和结报比例的设置方面更加能体现基本医疗保基本的原则；社会舆论需要降低患者对医疗保障水平的期望，超出基本医疗范围的医疗费用自负。
现有的按病种付费方式更多地体现的是服务过程的成本消耗支付费用理念，将来以健康与风险保障以及可及性、效率、质量与成本为绩效导向必然是医保支付制度以至于医保制度的核心要素[8]。付费方式应该更多体现医疗保险基金购买医疗服务的理念。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-05-12）
