乳腺癌改良根治术后6MeV电子线辅助放射治疗致皮肤损伤相关因素分析
[摘要] 目的 探讨乳腺癌改良根治术后辅助放疗使用电子线照射致胸壁皮肤损伤的相关因素。 方法 对78例乳腺癌改良根治术后辅助放疗使用电子线照射胸壁的资料进行回顾性分析。结果 接受电子线照射的78例患者胸壁100%发生照射部位皮肤放射损伤，其中1级20例、2级46例、3级12例，无4级损伤。放射损伤相关因素为电子线的能量、加用补偿膜、合并糖尿病和肥胖（P<0.01），与肿瘤分期、部位、年龄无关（P>0.05）。结论 电子线照射的放疗计划要全面评估病人的一般情况，重点监测受照射部位的皮肤状态，对具有高危皮肤损伤因素的患者要采取预防性措施，降低受照射部位皮肤的损伤。
[关键词] 乳腺癌改良根治术；电子线；放射治疗；放射性皮肤损伤
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（b）-0063-03
[Abstract] Objective To investigate the related factors of the chest wall skin lesion induced by electron irradiation after modified radical mastectomy for breast cancer. Methods The data of 78 patients with breast cancer after modified radical mastectomy were analyzed retrospectively. Results 1 cases of radiation injury of chest wall in 78 patients receiving electron irradiation， including grade 20， 2， 46， 12， 3， and no 4. Radiation injury related factors for the energy of the electron， plus compensation film， combined with diabetes and obesity （P<0.01）， and tumor stage， location， age independent （P>0.05）. Conclusion Electron beam radiotherapy plans to a comprehensive assessment of the patient's general condition， focus on monitoring by the exposed parts of the skin condition， of patients with high risk factors of skin damage to take preventive measures， to reduce radiation skin damage.
[Key words] Breast cancer modified radical； Operation of electron line； Radiation treatment；Radiation skin injury
高能电子束应用于肿瘤的放射治疗始于20世纪50年代初期。由于高能电子束射程有限，到达一定的组织深度时能量明显衰减，可以有效地避免对靶区后深部组织的照射，常用于治疗表浅位置的肿瘤。临床治疗中电子线放疗剂量50Gy及以上皮肤易出现放射损伤。在放疗过程中任何部位的肿瘤只要经过外照射，对应部位的皮肤均会受到不同程度的照射，而且多数乳腺癌患者在接受放疗的同时，还需要进行化疗，故与常人相比，接受放疗及化疗的乳腺癌患者免疫力更低，皮肤发生损伤的机率也更大。放射治疗中最常见的并发症之一即为急性的皮肤反应，大概发病率在90%以上。放射性皮肤反应的主症症状表现为照射野出现红斑、色素沉着，患者有搔痒感，严重者会发生干性脱皮、水泡、糜烂等，甚至有可能出现溃疡、皮肤坏死。针对放射治疗导致的皮肤损伤，需要及时进行对症处理，如有必要则要停止放射治疗，以缓解患者的痛苦。本文通过对78例（2010年1月—2011年6月）乳腺癌改良根治术后电子线辅助放疗患者资料进行回顾性分析，探讨电子线放疗与皮肤放射损伤的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人78例，均为女性，年龄最大74岁，最小32岁，中位年龄41.3岁。所有患者均已完成乳腺癌改良根治术、明确病理诊断为浸润性导管癌，临床分期涵盖ⅡA～ⅢC期，并已完成术后辅助化疗4～6疗程。其中25例合并基础疾病：Ⅱ型糖尿病伴体重过重符合专科标准。全组病人放疗前常规检查血常规及心、肺、肝、肾功能均在正常范围，患侧胸壁及锁骨上下区皮肤均无明显异常，原手术切口疤痕均正常愈合。
1.2 放射治疗设备
西门子模拟机及电子直线加速器，低熔点铅档块泡沫切割机，乳腺托架等。
1.3 放射治疗方法
1.3.1 治疗范围 患侧胸壁和锁骨上下淋巴结区，使用模拟机分阶段行胸壁及锁骨上下淋巴结区照射范围定位。根据定位摄片制作低熔点铅档块。
1.3.2 治疗过程 常规分割，周剂量10 Gy。按照胸壁平均厚度行6MeV电子线垂直照射50Gy，同时加用0.5cm补偿膜；锁骨上下淋巴结区先予6MVX线20Gy、再补充6-9MeV电子线30Gy。
2 结果
2.1 皮肤放射损伤分级
使用美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准（皮肤）：0级：无变化；1级：滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少；2级：触痛性或鲜色红斑。片状湿性脱皮、中度水肿；3级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；4级：溃疡，出血，坏死。
2.2 胸壁照射野皮肤反应
所有照射野均有1-3级放射损伤反应，无0级、4级放射损伤反应，详见表1。经卡方检验：胸壁皮肤放射损伤反应在不同年龄组之间差异无统计学意义（P>0.05）；与原发肿瘤所在部位无显著相关（P>0.05）；与术后分期无显著相关（P>0.05）；与有无糖尿病合并肥胖显著相关（P<0.01）。
2.3 其他放射反应
放疗前后复查心电图、胸片、肝肾功能等均无明显差异。
3 讨论
乳腺癌改良根治术后胸壁是最常见的复发部位， 术后辅助胸壁放射治疗越来越受到重视，对局控率乃至远期生存率的改善已经有多项研究证实，适当的胸壁照射可以提高局部控制率和总生存率[1-3]。常规X线切线野照射技术目前在胸壁靶区的照射中广泛应用，它能使靶区得到较为均匀的剂量分布，但射野形状难以修饰，有可能引起放射性肺损伤[4]和左侧胸壁照射时的心脏损伤。应用电子线垂直照射胸壁既能保证胸壁放疗剂量的均匀分布，又可最大限度地减少肺组织的放射损伤，使胸壁放疗全程使用电子线成为可能。胸壁放疗采用电子线照射方式，通过添加补偿材料，既可提高皮肤剂量，减少胸壁的复发，又能减少心肺受照射的剂量。钟鹤立等[5]用三维计划系统对比加0.5 cm等效膜和不加膜的电子线胸壁放疗的剂量分布，发现两者胸壁平均剂量分别在96.2%和89.6%，认为电子线配合等效膜可提高胸壁的剂量，减少肺的受量。电子线存在剂量建成区，6MeV的建成深度为1.5 cm、9MeV的建成深度为2.3 cm[6]。电子线能量相同，不同厚度等效膜应用时胸壁高剂量坪区位置不同。加等效膜后，高剂量坪区电子束的剂量中心向表面移动，随着等效膜厚度增加，剂量建成区向皮肤表面移动幅度增大，局部皮肤放射损伤亦有增加的可能。
本文所观察到的胸壁皮肤放射损伤与连续应用电子线照射及使用补偿膜相关，并与糖尿病合并肥胖显著相关，考虑与糖尿病合并肥胖患者皮肤的循环、代谢及修复功能较差、细胞处于易受损伤状态有关，应注意控制血糖动态变化对降低皮肤放射损伤的程度有帮助，还要在临床上重视注意观察照射野皮肤变化及时做好预防及处理，加强照射野皮肤的保护，具体如下：
①照射野的皮肤应保持清洁干燥，清洗时勿用肥皂，勿用力擦洗照射部位，毛巾要柔软，擦拭时应沾干。②勿使用刺激性药物涂抹，避免过热或过冷的刺激；避免强风和阳光下直接曝晒，禁止使用热水袋热敷和理疗；禁止作为注射点和粘贴胶布药膏；避免粗硬的织物、金属物件刺激，穿着衣物应柔软、宽敞、不宜过紧；颈部的照射野应避免粗糙围巾和硬衣领的磨擦，不宜佩带项链，冬天宜用柔软的丝绸围巾保暖。③切忌用手抓搔皮肤，奇痒难忍时，可用手掌轻轻拍击，也可扑以薄荷淀粉、痱子粉，既能止痒，又能使局部皮肤干燥。④凡潮湿不透风的部位，皮肤的耐受量差，放疗引起的皮肤反应较重，如腋窝、腹股沟等部位，更应保持清洁干燥，并注意通风。⑤针对不同的皮肤损伤采取不同的处理措施，比如红斑一般不需特殊处理，但应注意皮肤保护，未经医生许可，不得使用任何软膏、洗剂、扑剂等，应密切观察其变化。干性皮炎：此时不必终止治疗，勿搔抓局部皮肤，对局部皮肤干燥和瘙痒，可使用无刺激性软膏，如鱼肝油软膏和羊毛脂等；为减轻局部炎症，可涂以氢化可的松软膏；为避免皮肤的破损，不应剥撕翘起的皮肤，以防感染，待完全恢复后，不留痕迹。湿性皮炎轻者可继续放疗，局部应采用暴露疗法，保持清洁干燥，避免合并感染，可外涂抗生素类油膏（如康复新、青霉素羊毛脂、四环素可的松软膏等），若有严重灼伤感，出现水泡，皮肤糜烂时，局部涂以1%的龙胆紫2～ 3次/d，必要时中断放疗，局部行清创换药处理。
总之，放射治疗对局部的损伤主要表现在皮肤和粘膜，即照射范围内的皮肤和粘摸的损伤性改变。反应严重时病人不得不中断治疗，既拖延了放疗时间，又影响放疗的效果。因此，做好照射野的保护，达到照射野的皮肤完好无损，使放疗得以顺利进行，在放疗过程中至关重要。
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（收稿日期：2015-10-08）
