医患沟通障碍的成因及对策分析
[摘要] 改革开放以来，我国的经济得到快速发展，与之相对应的上层建筑也发生变化，人们对健康的要求不再局限于身体上无病，而是希望躯体﹑精神和社会适应上能够完美统一，与这一要求不相适应的是我国医患关系紧张、医疗纠纷事件不断增加。其中医患沟通不畅是医患关系紧张的主要原因。基于此该文在中国知网，万方数据库，Patient Education and Counseling 和Pub med等数据库检索近年来相关文献的基础上，结合自身的临床实践经验，着重从医患沟通障碍原因以及破解医患沟通障碍的解决措施两个方面加以讨论，以期能促进医患沟通，保障和谐医患关系的构建。
[关键词] 医患沟通；医患关系；成因；解决措施
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（b）-0013-04
[Abstract] Since reform and opening-up， China’s economy has rapidly developed and the superstructure also changes， people’s requirement for health is no longer limited to no physical disease but expecting a perfect unification of body， spirit and social adaption， however， the continuous increase of strained doctor-patient relationship and medical disputes does not adapt to the requirement， and the poor doctor-patient communication is the main cause of strained doctor-patient relationship. The paper retrieves the related literatures through the databases including China national knowledge internet， Wanfang Data， Patient Education and Counseling and Pub med， and especially discusses the causes of doctor-patient communication disorders and measures of solving the doctor-patient communication problems in order to promote the doctor-patient communication and ensure the construction of harmonious doctor-patient relationship combined with their own clinical practice experiences.
[Key words] Doctor-patient communication； Doctor-patient relationship； Cause； Measure
我国自改革开放实行市场经济以来，医方的职业行为随着经济大环境的改变而改变，而患者和社会那种儒家传统文化形成的心理定势根深蒂固，却仍坚守着以“义”为主导的医患观念，让其短时间内就接受市场经济下的就医方式，其思想，观念，心理都适应不过来；又因我国医疗卫生资源不足，分配不合理，城乡差距大造成多数百姓看病难，看病贵。因此，在一个时期的医疗服务中，卫生服务中的极强功利性色彩吞噬了传统的人文医学光芒，从正常的医患关系走向言语抵触，肢体冲突甚至发生聚众打砸医院，伤医杀医等恶性事件和暴力事件时有发生[1]。另有调查显示：某三级甲等医院2006年1月—2008年12月记录并处理完毕的301例医疗纠纷资料进行分析，其中非医疗过失性医疗纠纷289起，在引发非医疗过失性医疗纠纷的医方因素中医疗意外及并发症占16.3%，医患沟通不良占13.3%，服务态度欠佳占8.3%[2]。这充分说明医患沟通不良已经成为医疗纠纷发生的一个重要原因，必须引起各方的重视。
1 医患沟通障碍的原因
1.1 整个社会大环境
1.1.1 重视医学学科教育，轻视医学人文教育 由于社会历史发展的实际情况，我国早期医学教育模式沿用的的前苏联的模式，即在学生基础教育阶段接受大量的医学科学技术的教育，对医学人文情怀的培养重视不足。而现实是基础医学教育阶段所学的知识与技能对以后的临床工作有着极其重要的潜移默化的作用，加之现在处于科学信息技术革命的时期，医生给各种辅助检查技术的交流更频繁，与患者的交流趋于“检查单化”，程序化，缺少情感投入，不能满足人们需要的人文关怀，从而影响医患沟通的效果。
1.1.2 医患双方知识结构、社会资历差异，社会媒体负面报道 长期以来，医生对疾病具有比较大的独立，自主诊断治疗，出具医学证明，选择相关的预防保健的权利。虽然说现在处于生物-心理-社会医学模式，但病人仍只能根据医生的诊治思路决定，不能替代医生做出科学的决定。这也造成了一旦发生医疗事故，社会媒体大肆报道，其中不能真正了解事情的来龙去脉的人就会本能根据同情心对处于弱势的患方给予支持，新闻人有时不可避免地放大医方收受红包，回扣等个别现象，医方会受到不同程度的丑化，势必会影响医患沟通的顺利进行。
1.2 医方因素
1.2.1 认识不足 医务工作者对医患沟通的重要性认识不足在基层医疗卫生服务机构表现的尤为明显。可能是因为他们在基础医学教育阶段所受的教育不全面，忽视了自己在诊治过程中实际上处于主导地位，注重具体的诊治技术，对患者的人性化的关怀较少，失去人情味的医患沟通难免会造成沟通障碍。
1.2.2 缺乏技巧 这一点在很多医务工作者中都存在，主要是缺少对患者的宗教信仰、家庭背景、心理变化、个性特点、社会阅历等等因素的综合判断能力，有时即使知道也“有那心，没那力”，再加上医生每天工作量一般都比较大，疲惫不堪时顺利的交流与沟通就更加难。此外，据研究，对北京某三甲医院在在职医务人员发放关于医患沟通管理的调查问卷表明：道德修养与沟通意识、沟通技巧相比与医患沟通相关性相对大[3]。可见道德修养也是影响医患沟通效果的重要因素。
1.3 患方因素
1.3.1 知识缺乏 医学作为生命科学的重要组成部分，学科信息庞杂。处于诊治弱势的患者及其家属对于未知的诊治的措施有时难免充满着疑惑：“这个医生的水平行不行”，处于焦虑与抑郁的患者会通过网上搜索，征询其他的医生相关事宜，在与接诊医生交流的时候一旦发现与自己得知的答案不一致时，即使原接诊医生的诊治措施是正确的，也会产生抵触，因为治疗是一个过程，要等到自己疾病痊愈后才能和医生真正顺利沟通。
1.3.2 要求提高 社会在发展，时代在进步，人们对健康水平的要求越来越高，然而医学发展相对不能满足于人们日益增长的要求，但是很少有患者真正地知道这一点。在自己的身心疾病不能够得到及时有效地解决的时候，在自己强烈的维权意识的催动下，难以沟通是自然的事。
2 消除医患沟通障碍建议
鉴于医患沟通障碍的客观存在，且严重影响了医患关系和医疗治疗，为进一步增强人民心身健康，保障医患和谐，特提出以下建议，以期能够消除医患沟通障碍。
2.1 强化政府职能 严禁恶意舆论
医患沟通障碍很大程度上由于医患双方信任感缺失。这种信任感的缺失除了医生在处理某一自己接诊患者时产生的外，部分由于患者本身受当下频繁的被扭曲的医闹暗示，主观臆想医生这一群体的阴暗面，事先就把医生放在对立面。再加上现在网络媒体高速发展，有时一个小的纠纷，经过互联网这个高速传播媒介炒作，不可避免地被有些人有意或无意地扭曲，最终出现巨大的消极的影响。鉴于此，政府要发挥其维护社会治安，打击违法犯罪的职能，坚决打击职业化医闹，维护正常的医疗秩序，对那些因为拜金主义而进行职业化医闹的思想产足够震慑，对那些恶意炒作的人予以严惩，阻止事态蔓延恶化。
针对语言障碍问题，印度采取的是做出政治承诺，提供非歧视性的医疗服务，特别是针对弱势群体[5]，我想可以借鉴一下，防止人们因为生活中的个案而蒙蔽试听，维护患者利益的同时也要捍卫医者尊严，努力营造一个公平法制，和谐温馨的社会环境。
2.2 加大宣传力度 弘扬仁爱精神
虽然在2012年4月30日，卫生部和公安部联合发布了《关于维护医疗秩序的通告》，明确规定对于扰乱医疗秩序的行为，公安机关可依据《社会治安管理处罚法》予以严惩，但仅凭硬性行政干预手段是远远不够的，还必须有与之相对应的配套的柔性人文工程。对于此，政府还应扮演发展文化事业，提高人口质量的功能。政府应通过报刊，杂志等实体传播媒介和微博，微信，贴吧等网络媒体全方位立体式宣导有关医患双方的积极向上的，催人奋进的案例，来触动人性最柔软的地方，使医患双方在不知不觉中愿意消除顾虑，顺利沟通。
2.3 诊治收费透明 增加沟通渠道
现在存在“过度检查”“药价过高”等等现象，这种现象与现在人们想用最经济的方法治愈疾病的就医观念相矛盾，由此易激起患者对医生的不信任，不信任就会造成医患沟通障碍。鉴于此，医院应该在公布医院整体就医流程的同时，公布每一项检查的收费情况以及各个科室所用药物的报销比例。此外，政府和医院都应抵制使用“提成药”，禁止哄抬药价的行为，对部分情节严重的追究其法律责任。
对于医患沟通除采用传统上的口头告知患者应该怎么做和不应该怎么做，签署各种知情同意书外，给一些患者解释病情或治疗方案时还要采取必要的辅助性作图。针对患有多种医学上尚不能解释清楚的症状的患者，医生分散地全面地讲解疾病的起源往往不能考虑到患者的信仰和遭遇，可以尝试采用视频录制的协商[6]，通过视频患者可能从医生比较系统结构化的咨询中获益。
2.4 培养专业能力 提高临床技能
医生一切的诊治手段最终都要落在患者身上，因此医生职业技能的高低直接决定治疗的效果，制约着患者对医生信任程度，也影响着患者的“回头率”和自己口碑。有调查表明：在部分医院住院医师规范化培训没有达到提高住院医师医患沟通技能的目的，其技术性沟通能力的提高与业务水平有关[7]。对此，医生从踏入医学院的那一刻就要树立终生学习的观念，并在日常诊疗过程中一以贯之。过硬的临床技能是预防医疗纠纷的关键，这可能是因为当医生给患者提供完备的诊治方案后，患者遵循医嘱的可能性增加，从而提高了效果，这样患者对医生的抵触自然而然就会减轻，医患沟通自然也会变得顺利。另外，现在处于临床医学教育改革的时期，医学沟通技能教育不应局限于先前提到的一个讲习班的教育计划[8]，提倡采用多种教育教学形式，例如，专家知识讲座，课题讨论组的过程中穿插有关医患沟通的典型病例，在培养临床思维和学到专业知识的同时启发学生重视医患沟通，使其主动留意上级大夫处理医患沟通问题的角度并学会处理医患问题。
2.5 重视相关培训 提高沟通技能
研究发现医患沟通技巧与医疗水平间存在相关关系[9]，患有严重的疾病的患者（例如患有癌症，艾滋病，等疾病的患者）对医生的沟通技巧要求更高[10]。事实上，专业的沟通不是天然自发形成[11]。中国医生和医学生的医患沟通技能可以通过医患沟通技能培训得到提高[12]。因此，有意识地进行医患沟通技能培训可以提高医学治疗效果。培训除了医患沟通重要性、方式、技巧等等这些传统上的医患沟通，还要做一些关于如何诊治特殊人群这种专题性辅助性的培训，例如，聋哑人，这些培训的主要目的不是让各个医生都要像专业人士那样熟练精通，主要是为了洞察患者内心的感受和防止出现一些低级错误以便医患沟通。在医学生时代进行临床沟通培训时，如果采用像英国的视频反馈教学培训，培训师应该注意到在视频反馈会议之前，学生就已经受到焦虑和自我意识的影响，因此，培训师应该尽可能地用多讲做事方法并转移对同类人评价的注意力以达到更好培训效果[13]。在评估沟通技能时，要与真实的病人进行实际沟通，尤其是针对跨文化的移民病人，医生应花费一小部分时间来了解他们的文化和信仰[14]，因为看别人的沟通还不足以保证学到完美的沟通技能，必须亲自和病人进行交流才能发现自己的不足之处以提高自己的沟通技能[15]。
2.6 统筹协调各方 共创和谐人医
症状是患者根据疾病对其日常生活的影响所呈现的主观体验。患者的症状在没有医生的探寻引导下，有时很难与医生交流这种体验。重视患者情感体验是进行临床医患沟通的第一步。
2.6.1 医务工作人员消除障碍要遵循的基本原则 以病人为中心。有研究表明，以患者为中心的护理能提高健康状态，并可以通过减少诊断测试和转诊提高治疗的效率[16]，因此以患者为中心就是医生进行临床诊治的基本原则，是医患沟通的“中枢”，相应还需一些“躯干和四肢”，其分别是热心、细心、爱心、耐心、责任心，中枢自由支配才能成为一完整的“人”。
2.6.2 患者应该树立正确的就医观和价值观 患者应充分地认识到我国提供的是分级医药卫生服务，各级各等医院的检查设备，治疗手段，技术水平参差不齐，不能过分要求低级别的医院一定要治好三级甲等医院才能较大治愈可能的疾病，绝不能为了眼前自己的利益，做出医闹等扰乱医疗卫生秩序的行为。
有研究发现，有限的健康素养阻碍了医患沟通[17]，原因可能是因为低健康素养导致患者出现一系列亚健康健康状态，例如，免疫力低下、心理失衡、食欲减退等症状，而这些症状单靠药物治疗效果很差，反复寻医问药，极易招致信任危机。对此，医务人员与患者的沟通应以提高患者对健康的认知和控制能力为重点[18]，患者应学会调整自己不合理的生活方式和行为方式，提高自身的健康素养。
大多数患者知道自己具有医疗权利，但有部分患者不知道他们也具有相应的责任（例如，基本的医疗权、对疾病的认知权、保护隐私权等）和义务（准确提供疾病资料的义务，遵守医院规章制度的义务，尊重医务人员的义务等），他们必须承担起相应的责任和履行对应的义务以方便医务人员能对其进行准确的诊断，正确的治疗与必要的护理，优化患者的教育，例如，医学常识的宣教，能使患者更好地沟通，理解和依从[19]。
医患沟通是一个互动过程，需要在政府宏观调控下，医方、患方、全社会共同参与，将心比心，互相体谅，形成一个良性循环，大家才能多赢。
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（收稿日期：2016-05-14）
