在病案管理中护理文书质控管理的作用

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.184

[摘要] 随着医疗卫生事业不断发展，间接提高了医疗护理规范要求，而贯彻执行以人为本原则，构建和谐的医患关系，降低医疗事故发生率迫在眉睫。护理文书质量管理为病案管理中不可缺乏的内容之一，其书写质量不仅是体现护理素质及水平的重要指标，同时还能够将护理责任心具体落实情况如实反映。最近几年，医疗护理纠纷事件发生率越来越高，对患者康复及医院形象均构成严重影响，而护理文书为法律意义最高的原始文件依据，尤其是出现医疗纠纷事件时，护理文书更是充当着支持医院、医生及护士公正评价事实的角色。该文对当前医院护理文书质控管理存在的问题进行详细分析，并且以此为基础提出了对应的处理措施，旨在给相关人员提供部分参考依据。

[关键词] 病案管理；护理文书；质控管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（a）-0184-03

医疗文书组成内容中，护理文书是非常重要的一个部分。护理文书主要指护士详细观察患者病情后，对其客户资料（治疗方法、过程及护理）进行详细记录的文书，其可将患者的病情变化充分反映出来，并且为护理质控中不可缺乏的部分，发挥着举证的作用，属于法律依据之一。但是在当前医院临床工作中，通常因为护理文书记录出现某种问题而造成护患纠纷，对此，加大护理文书质控管理力度很有必要[1]。

1 护理文书质量管理在病案管理中的作用分析

1.1 预防医患纠纷

护理文书为病案重要组成内容，一方面为临床护理工作不可缺乏的内容之一，另一方面还详细记录了护士观察患者病情以及实施措施的具体情况。由此可以说，护理文书是来自临床一线的原始文字记录，在临床医疗、护理教研、行政管理以及医患纠纷等方面发挥着特殊作用。所以，加大护理文书质控管理力度，提高文书的真实性、完整性、及时性、客观性、准确性以及规范性，做到有法可依、有章可循。同时，病案室人员应该对文书进行妥善保管，预防丢失，能起到避免由于文书记录缺陷或者保管不当而诱发医患纠纷，由此可以说护理文书能预防医患纠纷。

1.2 奠定病案质量基础

病案质量高低主要由临床一线医护人员直接决定，对此，护士保持高度的责任心、正确、及时以及真实地书写护理病案可以提高病案的质量。而护理文书质控管理时要求护士学习相关的法律知识，全面提高了护理文书的内涵，从而进一步保证了医疗的安全，并且符合依法处理医疗纠纷要求，对医护人员及患者的合法权益进行维护，进而为病案质量奠定坚固的基础[2]。另外，护理文书的质控管理可以加强各环节的质量，及时找出问题并进行整改，重点对病历的质量进行控制，严格终未病历标准，在提高护理文书质量的同时还能从整体上提高病案管理质量。

1.3 保证病案管理的质量

随着人们维权意识越来越强，法律法规对病案质量影响越来越大，病案的真实性在医患纠纷中经常成为较敏感并且十分有力的证据，护理文书因为具备原始记录在病案中发挥着非常重要的作用。病案质量保证，需要病案形成中各环节质量控制、接触病案的每个人一起努力，争取人人把关，并且把督促、检查病案质量工作当作个人义不容辞的责任。护理文书的质控管理为医院护理质量管理的核心内容之一，究其原因在于其不仅可以将患者的护理全过程如实反映出来，同时还能作为监控诸多护理内容具体落实的主要依据，从而保证了病案管理的质量。

2 医院护理文书质控管理存在的问题

2.1 护士法律意识薄弱

护理文书主要客观地记录了患者在住院过程中的病情发展、康复情况，并且在医疗纠纷发生时可作为法律依据。当前，因为医院的护理工作过于杂乱、繁琐，造成大部分护士流失，年轻护士法律意识十分薄弱，仅仅重视技术操作而经常忽视护理文书的作用，无法及时报告及记录患者的病情变化，或者个人认为问题不严重不及时采取措施处理。另外，护士工作责任心较弱，护理记录不及时、前后矛盾以及不客观等现象经常可见，因此医疗纠纷发生后，护士便处于弱势地位。

2.2 缺乏护士人员

因为护士编制较少，对此当前我国医院中不少护士人员需要长期超负荷工作，再加上受社会地位低影响，护士身心均处于疲惫状态中，很少有充足的时间及精力认真完成各项护理文件记录。另外，医院的护理部没有对人力资源做出合理配置，造成临床护士人员数量不适宜，各类职称以及各层次护士人员比例严重失调，没有具体落实弹性排班制，管理效能低下。同时，护士的实际问题比如提供免费午餐、增加夜班补助等没有得到有效处理，导致护士身心健康无法保证，很难全身心投入到工作中，最终造成医疗护理纠纷发生率呈现不断上升的趋势。

2.3 护理与医疗记录不符合

护理与医疗记录不符合是当前临床工作中比较常见的现象。因为医护之间缺乏沟通，很少配合，从而造成护士在记录中的病情描述与医生记录不相同，就好像患者的神志记录，护理记录为昏迷，而医生则记录为嗜睡；又比如对于尿量的记录，护士记录为正常，但医生却记录为少尿，尤其是抢救过程中，医生与护士对患者的抢救时间、用药等记录并不相符，或者医生开好医嘱，但护士没有执行或者执行时间与医嘱时间相隔很长，医疗纠纷发生时，法律认为是抢救或者治疗不及时，而让医生及护士处于被动地位，进而被追究法律责任。

2.4 出院指导不实在

护士对患者开展健康宣教或者实施住院指导时，经常使用比较模糊笼统的词语，或者生搬硬套宣教资料内容以及采取三言两语简单了事的方式便完成，患者无法掌握内容，影响康复[3]。比如护士在健康宣教过程中，并没有将有关疾病的康复以及预防复发等知识详细告知患者，此外在出院指导中像休息、服药、饮食以及运动等内容也没有充分地体现出不同个体需要以及专科特点，从而降低了出院指导以及健康宣教的真实性。

2.5 护理记录完整性低

医患纠纷发生的主要原因在于护理文书记录不完整、真实性低，护理文书对患者治疗、护理以及抢救的全部过程进行了详细的记录。当前护理文书完整性低主要表现在几个方面：（1）护士仅客观地评估或者猜测患者病情。比如说，患者病情稳定后离开医院几天，在该时间段里，因为受不良因素刺激造成病情复发，形成生命体征紊乱现象，但是护理文书对该时间段里患者的记录是生命体征正常，并不符合患者病情发展，从而造成护理文书记录不真实。（2）护士没有在护理文书里反映重点内容，并且没有对患者的病情恢复、治疗及护理进行动态反映，尤其是对于危重患者抢救时，由于抢救耽误记录时间，医疗纠纷出现时存在耽误抢救嫌疑而需要承担责任。（3）护士忽略交接班。工作过于繁忙时，护士让其他护士转抄临时医嘱以及护理文书现象经常可见，造成笔迹不符合，记录失去原有真实性，因此医疗纠纷发生时，护理文书记录失效，甚至无法举证。

3 提高护理文书质控管理对策

3.1 加大法律知识学习力度

护理文书是患者治疗及护理时十分重要的法律依据。医疗纠纷出现及处理过程中，护理文书是不可缺少的原始文件，存在民法以及刑法等法律作用。对此医院应该加大护士的法律学习知识，比如医院可以加强护士学习《医疗事故处理条例》等与护理工作关系密切的法律知识，从而提高护士的自我保护以及防范意识，全面掌握护理文书在法律方面的客观性、真实性以及严肃性，同时认识到护理文书的书写规范属于履行法律义务。

3.2 对护理文书书写进行规范

规范护理文书书写不仅是文书质控管理重要内容，同时还是提高护理文书质控管理的重要措施，为此医院应该重视护理文书的规范书写，并且加大每个环节的质量控制。首先医院应该结合该院具体情况组织护士认真学习《病历书写基本规范》等有关内容，并且按时开展护理文书书写技能考核，从而提高护士的护理文书书写能力。其次，医院还应该随时检查文书质量，及时找出问题并及时给予纠正，患者治疗结束或者出院后归档病案前，应进行最后的检查，确认无误后再签名，从而保证归档护理文书的质量，同时详细分析文书书写存在的各种问题，并制定对应处理措施，保证护理文书质量。

3.3 合理制定质控检查制度

医院应该根据护理文书存在的各种问题合理制定护理文书质控检查制定，同时在科室内组建质控小组，并且在每个班次内进行定时的护理文书质量检查。另外，护理部应该将平时随机查、每月常规查以及季度综合查措施具体落实到位。信息科则应该对每份归档护理病历进行终末把关，保证护理文书的质量[4]。对于比较容易造成医疗纠纷的护理文书，医护人员应该进行重点的检查以及分析，发现问题后马上采取对应措施进行整改，同时护士长在专题会议过程中应给予详细讲评。

3.4 科学制定质控对策

医院应该科学制定护理文书质控对策，而该院则制定了自控、互控、科控的护理文书质控对策。其中“自控”主要指的是护士自我控制文书书写质量，目的在于针对检查时发现的问题及缺陷能及时得到自我纠正；“互控”则主要指各班内护士开展相互的检控。“科控”则主要指科室内科学构建质控小组，按时检控护理文书，而尚未检查的文书禁止流出科内。上述护理文书质控对策能促使护理部随时抽查的医院病区的护理病历资料，并且检查有关的文字记录，发现问题后及时进行纠正。

3.5 完善质控管理组织

医院应该构建对应级别的护理文书质控组织，同时由护理部成立护理文书质控小组，在各科室科学设立1～2名护理文书质控人员，按时对各科室的在院病历以及出院病历进行抽查，及时发现问题并进行处理，确保责任具体落实到有关人员身上，从而达到以护理文书书写及病案环节质量控制当作中心，逐层抓质量，改变护理文书质量管理重点，从以往的事后评审转变为过程控制[5]。另外，医院可以开展护理文书书写评比大赛，实施奖优罚劣制度，最大程度上提高护理文书书写质量。

4 结语

综上所述，护理文书质控管理是病案管理内容不可缺乏的内容之一，同时其还是医院各部门统一的步伐以及标准，医院只有控制护理文书管理各个环节中的质量，扼杀护理文书问题出现的源头，杜绝由护理文书问题而造成的医疗纠纷，才可以确保护理文书的连续性以及持久性，同时保证护理文书的客观性、准确性以及完整性。

[参考文献]

[1] 范景芳.提高护理文件书写质量，防范医疗纠纷[J].护理实践与研究，2015，15（12）：1207-1208.

[2] 郑淑辉.护理文书在临床防范护患纠纷中的重要性[J].中国美容医学：综合版，2013，32（26）：2165-2166.

[3] 廖蜀宜.临床护士对护理记录认知状况调查[J].护理研究，2014，16（11）：641-642.

[4] 王蕾敏，王梓明，王芳，等.当前病历资料管理难点与对策[J].中华医院管理杂志，2013，18（12）：2748-2749.

[5] 贺彩芳，尚兰香.改进护理病情记录的探讨[J].中华护理杂志，2013，38（25）：4361-4362.

（收稿日期：2016-05-05）