产后康复治疗对改善盆底功能的临床研究

【摘 要】女性盆底功能障碍性疾病是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病。主要是盆腔器官脱垂及压力性尿失禁。SUI 是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的张力压引起的，压力性尿失禁分为解剖型及尿道内括约肌障碍型两型，解剖型压力性尿失禁占90%以上，为盆地组织松弛引起。POP及SUI的发生被认为与妊娠、分娩损伤导致盆底肌肉及其支持组织功能受损有关，表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出，在咳嗽、喷嚏、大笑等引起突然腹压升高时发生不自主尿液流出。压力性尿失禁、盆腔器官脱垂这些临床表现非女性致命性疾病，但严重影响女性生活质量。因此，产后早期进行盆底康复治疗对提高女性生活质量具有重要意义。

【关键字】盆底功能；康复治疗；产妇

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院产科住院经阴分娩产后42 d回院访视的产妇。

1.2 分组处理方法 治疗组产后6周开始，采用（广州杉山公司）法国 PHEN IX 盆底康复治疗仪进行盆底康复治疗，主要包括盆底肌力评估（也称电诊断）和电刺激治疗，电刺激治疗2次/周，训练 20～30 min/ 次，共 15 次。盆底康复治疗仪治疗同时进行盆底肌训练（也称 Kegel 运动） ，方法为有意识的对肛提肌为主的盆底肌进行自主的缩肛门动作，每次收缩持续3 s以上，然后放松，连续做 20～30 min，进行 2～3 次 /d，或做 150～200 次 /d。治疗组患者宣教治疗过程解剖学图解，肌力评估、电刺激生物反馈的意义。对照组进行一般的产后康复教育。两组分别于产后6周、产后6个月及产后12个月随访进行盆底肌力评估诊断，测定阴道静息压（vaginal resting pressure，VRP）、阴道收缩压（vaginal squeezing pressure，VSP）及阴道收缩持续时间、尿失禁发生率。产后6周及产后12个月测定POP-Q评价盆腔器官脱垂情况。

1.3 盆底康复治疗评价标准

1.3.1 盆底肌肉电生理诊断 测定采用法国 PHEN IX 盆底肌肉康复仪，放置阴道压力气囊，推进气体体积15 ml，测定VRP、VSP及阴道收缩持续的时间。VRP 为无主动收缩盆底肌肉时的压力值，反映阴道容受性及基础张力。VSP指阴道动态压为盆底肌肉主动收缩时，通过压力传感器收集到盆底肌肉收缩的动态压力值，正常值为80～150 cm H2O。测量的同时须看到压力气囊向内移动，认可为正确有效地收缩。

1.3.2 SUI 的诊断标准 神经肌肉低频电诊断肌力：深层Ⅰ类纤维、Ⅱ类纤维分别在2级以下；浅层Ⅰ类纤维、Ⅱ类纤维分别在 2 级以下；VSP<80 cm H2O；腹内压增加时生物场景反射异常，当咳嗽、打喷嚏、大笑突然增加负压时发生的不自主尿液流出。

1.3.3 盆腔器官脱垂诊断 应用 POP-Q 系统评价盆腔器官脱垂情况。盆底神经电生理：Ⅰ类肌纤维肌力低于3级，ⅡA肌纤维肌力0～1级，ⅡB肌纤维肌力0级；疲劳度均为0%以下。阴道压力低于80 cm H2O；POP-Q 分类法分期标准[2]：患者处于最大脱垂状态时评价。0 度：无脱垂，Aa，Ap，Ba，Bp 都是 -3 cm，C 点在 tvl 和 -（2tvl-2 cm）之间。Ⅰ度：脱垂最远端在处女膜内，距离处女膜-3～-1 cm。Ⅱ度：最远处距处女膜水平面上 -1～+1 cm。Ⅲ度：脱垂最远处在处女膜外，距处女膜边缘在 +1～（tvl-2）cm。Ⅳ度：下生殖道完全或几乎完全外翻脱垂最远处≥（tvl-2）cm。

1.3.4 PFD 治愈的标准 盆底肌力5级，疲劳度为0，阴道压力张力正常、压力性尿失禁、子宫脱垂0期为治愈标准。盆底肌力升高 2 级以上为盆底康复有效。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件对数据进行处理，计量资料以（x ±s）表示，比较采用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征 有150例产后6周复诊时纳入研究，治疗组产后 6 周 SUI 发生率为 25%（20/80） ，对照组产后6周SUI发生率为 24.3%（17/70） 。两组SUI发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组盆底肌肉张力值及收缩持续时间比较 两组产后6周的VRP、 VSP 及收缩持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05） 。治疗组产后 6 个月、12 个月VRP、VSP及收缩持续时间均高于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05），。

3 讨论

FPFD是女性常见的慢性病之一，越来越严重影响女性身心健康和生活质量而成为社会关注的问题，我国政府和全社会高度重视，把 FPFD 防治作为女性生殖健康一项重要工作。

3.1 所谓女性盆底康复治疗，是由中华预防医学会和广州杉山公司共同和发展中国妇女盆底功能障碍的防治项目，旨在引进国外新的理念和先进的诊疗技术，创立一套适合我国国情的 FPFD 诊疗技术标准和规范。盆底肌的训练法是通过患者有意识的对肛提肌为主的盆底肌肉进行自主的收缩，加强盆底肌肉的力量提高盆底肌肉的收缩力和增长增长收缩时的时长，改善协调性和对尿的排泄的控制力 。PFR 的临床意义：电刺激疗法是一种被动的盆底康复方法，属物理疗法，对于无法正确、有效进行行为治疗的患者，电刺激可以准确的指导其锻炼作用，唤醒休眠的本体感受器，使盆底肌肉被动锻炼，抑制膀胱逼尿肌收缩，有效改善与治疗尿失禁、盆腔脏器脱垂 。电刺激可增加局部血液循环亦可治疗某些排空异常及盆腔疼痛等。生物反馈治疗是生物反馈是在盆底肌肉训练基础上的主动性盆底康复方法，用以指导患者正确的收缩骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩。通过电子生物反馈治疗仪，将其探头置入阴道，以检测盆底肌肉电信号活动，并采用模拟的视觉信号反馈给治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而治疗者可通过。反馈的信息找到正确的锻炼方法 。通过生物反馈治疗可发现和纠正患者不正确的Kegel锻炼方法，并且通过生物反饋的个体化场景方案治疗，更有利与提高康复治疗的疗效。 妊娠期随着子宫增大，重力作用对盆地的慢性牵拉造成不同程度软组织损伤，本研究中产妇首先学会正确的盆底肌肉收缩方法。盆底康复治疗的目的是提高盆底肌肉收缩力和延长肌肉收缩持续时间。肌肉收缩的协调性训练也非常重要，随意控制盆底肌肉收缩，同时避免腹部、臀部、大腿肌肉的收缩。

电刺激技术是应用生物反馈治疗仪进行生物电兴奋的治疗。通过放置在阴道内的电极传递不同强度的电流，刺激盆底肌肉和神经，使盆底肌肉收缩强度和弹性增强，同时可反射性抑制膀胱兴奋，使尿失禁得到部分或完全控制 [8]。

治疗组产后6个月、产后12个月阴道收缩压、肌肉收缩持续时间均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。显示盆底康复治疗可以提高盆底肌肉收缩力，同时收缩持续时间变长。本研究中治疗组盆底肌肉张力改善、SUI 发生率降低相一致。治疗组产后6个月VRP高于对照组，而产后12 个月两组有统计学意义（P<0.05）。

3.2 产后早期盆底康复治疗对产后SUI和POP的作用，产后盆底组织的结构及功能因妊娠和分娩而受到影响，盆底组织的肌肉、筋膜、韧带在阴道分娩过程常常受到过度牵拉，这些影响可以造成盆底结构和功能上可逆或不可逆的改变。本研究中盆底肌肉训练包括生物反馈和电刺激，电刺激被认为对尿失禁有良好的治疗作用。治疗组产后6周开始进行盆底肌肉训练，治疗结束即产后6个月SUI发生率为 2.5%（2/80） ，明显低于对照组的 12.86%（9/70） ，嘱产妇同时进行Kegel运动，随访至产后12个月，仍明显低于对照组（P<0.05） 。治疗组产后12个月POP-QⅠ度脱垂比例为26.25%（21/80） ，低于对照组的 42.86%（30/70） ，差异有统计学意义（P<0.05）。显示盆底康复治疗可以改善盆腔器官脱垂。盆底功能障碍就是当前最常见的慢性病之一，国内外流行病调查显示，女性盆腔器官脱垂的发病比尿失禁更为常见，约占已生育女性的 40～50%[9]。资料显示，对产后盆底肌肉强度欠佳患者采用生物反馈联合电刺激治疗能有效的改善患者生活质量[10]。妊娠及分娩对患者的盆底功能有较明显的影响，产后通过给予盆底生物反馈电刺激治疗，盆底功能障碍可明显改善[11-12]。

参考文献

[1] 李崇珍.盆底治疗结合瑜伽训练对产妇盆底功能及体型恢复的研究进展 [J]. 护理研究，2012，26（9）.

[2] 丰有吉.妇产科学[M].第2版.北京：人民出版社，2010：7.

[3] 陈月秀，陈小红.女性盆底肌肉康复效果评价[J].交通医学，2011，25（3）.