GDM体验门诊及卫生经济评价
[摘要] 妊娠合并糖尿病（GDM）是威脅母婴健康的重要合并症之一。针对GDM的多发性，该院于2016年11月成立了GDM体验门诊，通过GDM体验门诊治疗产生的效果，及GDM门诊与住院治疗费用显著差异性比对显示，GDM体验门诊具有较强的经济和社会效益。
[关键词] GDM；体验门诊；经济、社会效益
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（b）-0076-02
近年来，随着经济的发展，人们生活方式的改变、二孩政策的放开，妊娠期糖尿病（GDM）的发病率逐年提高，严重威胁着孕妇、胎儿和新生儿的健康。重视GDM早期识别、早期诊断、使血糖维持在正常水平是对GDM治疗的关键。该院GDM体验门诊的开设，对妊娠期母婴健康具有非常重要的意义。
1 GDM起因
妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。孕妇体内的胎盘泌乳素、孕酮、雌激素、肾上腺皮质激素和胎盘胰岛素酶等抗胰岛素物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性下降，为了维持正常糖代谢，胰岛素分泌量的反应性增高，孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3～4倍，而胰岛β细胞储备不足的孕妇则因不能代偿这种生理变化而可能发生糖耐量异常，导致GDM的产生。既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等；肥胖（体重指数≥24）；既往有糖尿病史；糖尿病家族史；孕期反复霉菌性阴道炎史；孕期间断两次发现糖尿；年龄≥30岁；妊娠次数≥3次等，是GDM的高危人群。
2 GDM对母婴的危害
未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起多种不良妊娠结局，严重危害母婴健康。对胎儿而言，孕妇高血糖可以透过胎盘，导致胎儿高血糖，继发高胰岛素血症，增加巨大儿和新生儿低血糖的发生风险；同时，影响胎儿肺表面活性物质的合成与释放，导致胎儿肺成熟延迟；另外，胎儿畸形、胎死宫内、胎盘早剥等发生率均增加。对孕妇而言，GDM增加先兆子痫、难产及以后发展为2型糖尿病的风险；GDM患者还有对子代的远期效应：糖尿病儿在儿童期常发生躯体生长异常，在青少年期发生肥胖的危险增加，糖尿病儿成长后的主要精神学方面的后果是神经心理学缺陷，行为异常及语言发育异常，糖尿病孕妇的后代，发生糖耐量异常和糖尿病的危险性也明显提高[1]。
世界卫生组织以此警示人类社会重视糖尿病的危害，加强糖尿病的防治工作，重视妊娠合并糖尿病的人群，加强对妊娠糖尿病的孕期诊断和积极控制孕妇血糖.但目前妊娠合并糖尿病仍是威胁母婴健康的重要合并症之一，使母婴患病率及围新生儿致死率增高[2].
2.1 该院营养科GDM一日体验门诊的管理、治疗
2016年8月该院营养科成立了GDM体验门诊CQI小组，从治疗形式、流程、收费、受众、配餐、场地、人员等做了精心准备，于2016年12月成立了“GDM一日体验门诊”。对GDM体验门诊的管理主要是通过医学营养治疗、场地运动及实时心率监测、血糖跟踪监测等。
妊娠妇女在孕24～28周进行75 g葡萄糖 OGTT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。对于有高危因素的人群在首次产检时即进行孕前糖尿病筛查，必要时重复筛查。对诊断异常的患者建议进入GDM一日体验门诊或选择住院治疗。2016年12月—2017年6月，该院营养科共有931人进行了GDM的筛查与诊断，其中筛查结果高于标准值251人选择进入GDM一日体验门诊。GDM的诊断标准见表1。
2.2 医学营养治疗（MNT）
医学营养治疗（MNT）是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的重要部分，是指通过饮食治疗，本着个体化原则，使患者摄入适宜的能量及营养素，满足母体和胎儿的营养需求的同时，保证血糖平稳，避免餐后高血糖，减少各类并发症，保证母子平安的非药物干预手段。GDM一日体验门诊当日，该院营养科根据营养状况评定对每位参与者进行当日个体化配餐，并根据患者的经济条件、个体差异、饮食习惯等，制定出日后的科学食谱。
2.3 拉美兹运动
研究显示规律的运动不仅可降低GDM发生风险，还可改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。2011年《ADA糖尿病诊疗标准》建议：糖尿病患者若无禁忌证，均应每日进1.5～2 h中等强度的有氧运动。考虑到孕期母婴的安全，该院GDM一日体验门诊在运动前对孕妇情况进行评估，根据个人情况循序渐进的指导孕妇进行引导式教育训练、徒手体操、各关节活动度训练、全身肌力训练、有氧训练等。在训练的同时，实时给予心率监测。
2.4 心理健康教育
在GDM一日体验门诊运动间隙，穿插心理健康教育，让GDM患者了解妊娠期糖尿病有关知识，正确对待，从而积极配合医护人员。该院营养科首先通过有效的饮食和运动治疗，指导孕妇树立战胜疾病的信心，保持心情愉快，保持平和的状态，既不要过分紧张，又不能掉以轻心，同时建立饮食、运动日记，以便回访、干预。
2.5 完善营养、运动干预方案
体验门诊首次进行饮食干预、拉美兹运动后的3～7 d，嘱患者回院复诊，评定体质量，血糖值、餐次、进食量、食物品种及搭配等，根据患者的饮食运动日记对饮食结构及运动进行调整，以便强化干预效果。医院营养科与GDM体验门诊参与者设立微信群，做到后续微信随访、有问必答。
2.6 GDM一日体验门诊的治疗效果
2016年12月—2017年6月，进入GDM一日体验门诊的孕妇计251人，通过干预，当日指标值好转计220人，好转率达87.65%。未好转的孕妇31人根据饮食、运动日记持续指导，18人通过后续指导在第二次GDM体验门诊达到好转，9人被建议选择住院治疗好转。最终体验门诊好转率达94.82%，加上住院治疗，全部好转率98.01%。5人最终不听从后续指导、建议，对该状态选择放弃治疗。见表2、表3。
GDM体验门诊治疗后随访成功的孕妇，分娩的巨大儿比率达5.90%，而2014年、2015年该院全年正常分娩巨大儿比率达9.47%、9.52%（P<0.05），表明GDM体验门诊有较好的治疗干预效果。
3 GDM体验门诊费用与住院治疗费用的差异显著性的统计学分析
资料和方法：①研究对象为该院营养科2016年12月—2017年6月确诊的妊娠期糖尿病患者，根据自愿的原则，选择采取GDM体验门诊治疗或住院治疗。②将X例GDM患者分为体验门诊治疗或选择住院治疗。A组为2016年12月—2017年6月实施体验门诊治疗的患者。B组为2016年12月—2017年6月实施临床路径进入住院治疗的患者。A组根据GDM体验门诊通过医学营养治疗、拉美兹运动、跟踪监测、健康教育、跟踪随访等方法治疗；B组根据临床路径常规护理、检查、胰岛素治疗。③评价指标：该文只从直接医疗成本的角度进行评价：住院（门诊）天数、总费用、医保基金等，收费标准按江苏省物价统一规定执行。④经济学分析及统计学处理（用最小成本分析法比较）
实施GDM体验门诊治疗与住院治疗两组的经济学效果，对所得数据进行统计学分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
很显然，A组实施GDM体验门诊治疗成功率达94.82%，人均花费268.12元，且属于不用药的绿色治疗；B组治疗成功率100.00%，但人均住院治疗费用3 061.00元，其中医保基金1 788.50元、个人自付1 272.50元。A、B两组的人均治疗费用差异有统计学意义（P<0.05）；同时，A组节省了住院治疗时间，基本不影响正常的工作、生活，且人均节省医保统筹基金1 788.50元。
因此，GDM体验门诊治疗妊娠期糖尿病，有较强的经济与社会效益，具有治疗的首选性，值得推广。
[参考文献]
[1] 刘穗玲.妊娠期糖尿病的诊治与结局[J].实用医学杂志，2003，19（8）：884-866.
[2] 戚本华.妊娠期糖代谢异常孕妇的产后访视研究[J].广东医学，2011，32（18）：211.
（收稿日期：2017-09-17）
