肝脏螺旋CT动脉期时相男女性差异探讨
【摘 要】目的：探讨男女性别差异对肝脏螺旋CT动脉期延迟时间是否有影响，差值在什么范围。方法：收集例腹部增强扫描的患者（包括胸腹部连扫和上下腹部连扫），其中男114例，女112例，选用优维显（碘普罗胺注射液300）对比剂，注射速率为3.0ml/s，注射量为85ml。智能触发扫描，触发监测点设为腹腔干层面的降主动脉，CT触发阀值为100HU，触发后延时7s开始动脉期扫描。结果：男性动脉期平均延迟时间为29±1s，女性为26±1s，统计学分析结果（F=2.365，P<0.01）。结论：男女性别差异对动脉期延迟时间有影响，差值在2-4s左右。
【关键词】肝脏；螺旋CT；对比剂；动脉期；性别差异
【Abstract】Objective： To discuss whether the difference of male and female has influence on the liver spiral CT arterial phase ，and what the range of the difference. Methods： Collect 114 male and 112 female patients who had abdominal enhanced scan（including chest-abdomen scan and whole abdomen scan），use 85ml Ultravist injection with 3.0ml/s rate. Using intelligent trigger scanning technology， the trigger point was set at the descending aorta of the abdominal cavity， and the CT trigger threshold was 100HU， Delay 7seconds to start artery scan after triggering. Results： The average artery delay time of the male was 29±1s， and the female was 26±1s， Statistical analysis results （F = 2.365， P < 0.01）. Conclusion： The difference between male and female had influence on the delay time of arterial phase， the difference was about 2-4s.
【keywords】Liver； Spiral CT； Contrast medium； Arterial phase； Sex difference
一般情况下，在注射剂量以及注射速度等因素的影响下，会对肝脏动脉期的最终检查结果造成一定程度的影响。有研究提示在相同延迟时间下肝脏动脉期的强化效果与性别无关【1】，而本文针对这个问题利用对比剂智能触发技术设定合适的CT触发阈值触发肝动脉期扫描，记录下动脉期延迟时间，从而探讨男女性别差异是否对肝脏动脉期延迟时间有影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2017年6月一2017年8月在本院行上腹部64层螺旋CT平扫加增强（包括胸腹部和上下腹部连扫）的患者226例，其中男114例，女112例，年龄33～78岁，平均53岁，BMI均在正常范围内。
1.2 扫描方法 使用SMATON Definition Flash CT及Ulrich（欧利奇）高压注射炮筒，对比剂为优维显，浓度为300mgI/ml，注射速率为3.0ml/s，注射量为85ml造影剂+20mlNacl。200例患者均行全肝先平扫后增强扫描，扫描参数为：管电压120KV，自动实时调节管电流（参考管电流为250mAs），层厚5mm，层间距5mm，螺距0.7，RT时间0.5s。肝动脉期扫描采用智能触发技术，监测层面为肝脏靠近隔顶层面的降主动脉，注射对比剂后15s开始监测，监测扫描时间为0.5s，间隔时间为1s，触发阈值为100Hu，触发后7s开始肝脏动脉期扫描。记录注射造影剂后至动脉期开始扫描所需的延迟时间（对比剂注射后至监测开始前的延迟时间+监测时间+触发后7s延时）。
1.3 优质动脉期的评价标准 测量动脉期肝实质的强化CT值（动脉期CT值减去平扫CT值，取肝门水平层面的左外叶、方叶、右叶三处CT值的平均值）及腹腔干层面的降主动脉，将肝实质强化CT值小于10 HU，降主动脉CT值大于250 HU，脾脏的强化开始（花脾）标志着动脉期的开始【2-4】。
1.4 统计学方法 记录下226例病人动脉期开始扫描所延迟的时间，建立统计表格，分为男女两组。比较所得参数，并将数据作统计学T检验分析，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
将测得的100例男性肝动脉期延迟时间求均值，求得平均延迟时间为29.939s，同样对100例女性肝动脉期延迟时间求均值，求得平均值为26.317s（见表1）。
3 讨论
3.1关于速率及剂量 有研究指出各组织强化峰值随着对比剂剂量与注射流率的增加而提高，而達到峰值的时间各组织随着剂量的增加而滞后、随着注射流率的增加而提前【5】，但是过分强调速度有可能增加对比剂外渗的发生率，加重心脏负担等不良反应【6】，加上我院患者多数是放化疗后复查，血管情况并不是很理想，因此综合考虑选择3.0ml/s的注射速率。显然增加对比剂剂量，肝脏的强化程度也会增加，但同时也会增加其毒副作用（如肾损伤等）【7】，以往的研究结果指出造影剂量采用1ml/kg，1.2 ml/kg，1.5 ml/kg对增强现实结果比较理想【5、8】，而孙丛等人【9】提出注射对比剂后追加30～50ml生理盐水，可以延长平台期时间，减少对比剂的用量和不良反应发生几率，不影响图像质量。本文为了减少影响因素，结合国人一般正常体重情况采用85ml造影剂量加20ml生理盐水。
3.2关于监测层面的选择 虽然肝固有动脉内造影剂浓度直接反应肝动脉的造影剂循环情况，但肝固有动脉不仅在平扫无法定位，而且管径细小，随呼吸运动而移动，很难监测【2】。加上肝动脉早期肝实质密度变化微小，也无法设定肝实质为触发监测点。所以发监测点选择在离肝实质最近而且能够稳定测量腹腔干水平的降主动脉【2、3】，这样可最大程度地减低个体血流速度的影响。
3.3关于造影剂注射后延时15s及触发后7s延时 对比剂触发扫描是动态监测腹主动层面降主动脉的CT值，当监测点的CT阈值超过100HU时自动触发扫描，多数文章提示对比剂注射速率为3ml/s的情况下，最早的动脉期延时时间为22s【10-11】，因此造影剂注射后延迟时间没有必要太短，过短容易增加病人的辐射剂量，因此选择15s。关于触发后延迟7s，原因有二点：一是呼吸指令加移床时间刚好7s，二是曹捍波【12】等人用浓度为300mgI/ml造影剂，注射速率为4ml/s检查时，触发阈值设为140HU，触发后5s开始动脉早期扫描。而本文采用的是注射速率为3ml/s，触发的CT阈值是100HU，所以将触发后延迟时间稍微往后延迟了2s，设为7s。
3.4关于男女心血管差异 我们知道左心室负责将含氧的血液从心脏输送到身体的每个角落，因此左心室通常是预测心血管状况的重要指标，约翰霍普金斯大学放射科学的副教授John Eng研究指出【13】，左心室在每次心跳间能容纳的血液流量女性比男性多降低3ml，说明了左心室的改变具性别差异，这恰好与本文探讨的问题一致。
延迟时间即开始注射造影剂至开始扫描的这一段时间，这在螺旋CT检查中是一个重要的因素，特别是螺旋CT扫描的肝动脉期，其持续时间短，延迟时间的合理选择更为关键。虽然对比剂跟踪智能触发技术的应用可以精确动脉期扫描的延迟时间【14】，但是此项技术由于各种因素并未广泛应用，在实际应用中很难做到每个上腹部增强的患者都用对比剂追踪智能触发技术扫描，一般都是根据操作者经验，手动设置一个延迟时间，如果延迟时间过短，则无法保证充足的造影剂通过患者肝动脉入肝，进而导致肿瘤无法充分增强；如果过长，肝实质已经表现为显著的增强【15】。上述两种条件下，都会对肝脏病变检出率造成一定程度的影响。因此在进行扫描的过程中，选择合适的延迟时间对获得最佳的扫描效果很重要。在检查过程中如果能设定一个稍微精确的延迟时间，这样会给检查带来许多方便，也可以减少病人的辐射剂量。本文就是以这个为出发点，做了此项研究，得出男性大致的动脉期延迟时间为29±1s，女性大致动脉期延迟时间在26±1s，再通过统计学分析得出男女性别差异对肝脏动脉期延迟时间是有影响的，大致差2～4s。
由于肝脏增强的影响因素较多，对比剂的用量、浓度、注射速率及患者本身的因素（如体重、年龄、心功能差异）都会对延迟时间产生影响【14-15】。虽然本文采取的是固定造影剂浓度、造影剂用量以及注射速度，但对于患者自身的体重、年龄跟心功能诸多方面无法保证一致，所统计的结果还是存在略微差异的。因此在实际应用中，可以根据具体的对比剂用法及患者的个体差，相应的调整延迟时间。
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