骨科实习生带教工作的经验与体会
[摘要] 医学是一门实践与理论相结合的学科，实习是医学生毕业前践行理论与实践相结合的重要环节。该科根据近年来实习生的学习特点和需求的变化，适应学科的发展趋势，加强教育，落实带教责任制，明确了学习目标，使带教老师充分认识到培养实习生的重要性；针对性采取措施，根据不同的特点和需求因材施教，同时建立相关制度，用制度保障带教效果。
[关键词] 骨科；教学；临床实习
[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）09（c）-0135-02
医学是一门实践与理论相结合的学科，临床实习是医学生毕业前践行理论与实践相结合的重要方式，也是医学生向医师转化的关键阶段。该院作为省级综合性教学医院，每年都要接受大量来自不同地区和级别的实习生（本科和研究生）。骨科是专科特色比较显著的科室，其内容繁多[1-2]，治疗手段复杂，且各种新方法、新技术层出不穷，而带教老师大多肩负繁重的临床工作[3]；实习生在骨科的轮转时间却很短，如何让实习生学有所获，达到实习目的，给带教科室和老师提出了问题和挑战。该科历来重视实习生的带教工作，在实习生的培养方面积累了一些经验，总结如下。
1 骨科实习生存在的问题
临床实习生的学习环境由教室转到医院，由理论转到实践。尽管实习生对外科基础有了一定的了解，但骨科专业性更强、更加细化、内容涉及面广，病种繁多，治疗及操作更复杂；与此同时骨科的实习轮转通常只有2周，实习生很难在短时间内掌握常见病与多发病的诊断与治疗，更不用说全面掌握骨科的基本理论及基本操作和技能。另外，一些实习生的主观能动性不强，只被动地接受带教老师委派的一些医疗任务；而另一些实习生认为自己将来不会从事骨科专业，对待骨科阶段的实习敷衍了事，还有一些实习生以复习考研为由，不重视骨科的实习内容及相关骨科知识储备。
2 骨科带教老师存在的问题
长期以来，在实习生的培养上很多带教老师都存在认识误区。由于该科是皖北地区最大的综合性教学医院，手术量大，床位周转快，很多带教老师只注重实习生写病历、医嘱下达等，而不重视他们的基本操作和技能；有些带教老师的教学观念陈旧，没有教学带教意识，全凭实习生自身悟性；最后带教老师基本上由临床一线医生兼任，繁重的临床任务及职称压力使得他们无法完全专注于带教工作，且他们的带教手段及技巧与专业教师相比都有很多不足之处，也导致实习生对骨科知识掌握程度的参差不齐。
3采取的对策与措施
①加强带教老师的素质教育，使其充分认识实习生培养工作的重要性。首先，该院骨科中心委任一名教学主任负责教学任务与质量督导，教学秘书帮助教学主任协调教学工作和安排，规定带教老师最起码是高年资主治医师；其次，利用科室交接班和业务学习的机会反复强调实习生带教工作的重要性，使带教老师充分认识到教学相长的道理，如不前进则可能会遭到淘汰；再次，对带教老师提出要有相应的带教计划和教案，有机会、有目的的带教；最后，落实带教责任制，对一些带教意识不强、缺乏带教责任感的及带教热情不高的带教老师提出批评教育。另外，每一批实习生出科时都要对自己的带教老师打分，计入每学年度综合评比。
②做好需求分析，因材施教。该院实习生分为本科生和研究生（包括科学硕士和专业硕士），所以各实习生的基础水平参差不齐；另外本科生实习时间短，而研究生实习时间长，因此统一化的教学肯定不是所有的实习生都适合。针对上述问题，我们对带教计划进行相应的改革。本科生实习时间短，不可能掌握骨科所有的疾病，因此带教老师应强化他们的学习目标[4]。学习重点应放在骨科常见病与多发病的诊断与治疗方面。研究生实习时间长，除了骨科常见病与多发的诊断与治疗方面需学习外，还要知道一些少见疾病的诊断与鉴别诊断及临床治疗等知识；此外，对研究生科研要求的提高加强他们科研能力的培训，最终综合提高他们的医疗、教学和科研能力。
③不断更新相关制度，用制度保障培养效果。实习生进入科室时，首先要了解本科室的一些基本制度和科室介绍，使他们尽快熟悉骨科的工作。具体做法有：加强科室管理，落实实习生每日上班查房制度，尽量保证实习时间；开展多种形式的学习。该科每周有固定的全科业务学习、病例讨论会和针对一些常见病的小专题等形式对实习生进行教学，增强他们的理论水平；通过各种方式不断提高带教老师的理论水平，提升带教效果。
④加强实习生与患者的交流能力。复杂的医疗环境要求广大医务工作者必须以患者为中心，因此培养实习生成为细心的观察者、耐心的倾听者及机敏的交谈者，提高他们与患者的交流能力至关重要[5]。我国的医学教育历来只重视职业技能的培养，缺忽视了医学伦理学和人文关怀方面的教育，临床医生的医患交流能力远远比不上其自身的医疗水平，导致医患交流不畅而引起医患纠纷和矛盾。骨科疾病有其自身特点，相当一部分病人是外伤急症，患者及其家属心情通常是特别着急，高度自我。带教老师要告知实习生此时患者及其家属的特有心理特点，有利于他们将来的医患沟通的开展。带教老师要多带领实习生巡房，并教育他们要多倾听、多解释，及时掌握患者的病情进展，以取得患者的信任和配合。教学示范过程中，要多教实习生沟通技巧，包括语言，神态、动作及情绪等。
⑤强化实习生的基本技能和基本操作训练。随着医疗技术和手段的不断发展，许多带教老师对疾病的认识也发生了很大的变化，“重检查，轻查体”的风气影响了很多临床医生。事实上，体格检查在骨科疾病的诊断过程中有着举足轻重的地位。因此，在带教时，我们强化了实习生的病史采集和体格检查等环节。问诊时，教导他们如何善于发现并抓住重点；查体时，教导他们如何规范化查体等，形成独立的诊断思维，才能减少和避免将来的漏诊和误诊。另外，该科还注重对实习生动手能力的培养，安排各种形式的实习、观摩现场和技能操作比赛等。基本操作训练有助于培养实习生的学习主动性和探索性。可以先在模具上操作，然后在带教老师的指导和监控下，让实习生在患者身上操作，及时发现并纠正错误，争取规范操作。
⑥强化实习生的病历书写和基本理论。病历书写也是实习生必备的基本功。带教老师要先从简单的疾病入手，如何采集病史以及采集病史过程中的要点和技巧都要一一展示给实习生，然后要求实习生独立完成某一疾病的病历书写。实习生可根据自己所学的知识、查找文献所获得的信息及相关的辅助检查后得出初步诊断，并提出自己的诊疗方案，最后由带教老师来分析评论。某些实习生思路错误的，要及时指正并引导到正确的思路；病历书写中字迹潦草的，要提出严肃批评，责令其重写；项目缺乏的，或者用词错误及不精确的则应令其修改。强调病历相当于法律文书，一定要规范化用词，使实习生重视病历书写，提高他们的学习兴趣。
⑦强化实习生的影像学技能。骨科与影像学的关系密切，随着医学影像学的迅猛发展及普及，许多影像学资料能够清晰地反映骨骼及软组织的形态结构，也能清晰的显示出疾病的形态学改变，从而使得疾病的诊断更加简单、快捷。因此带教老师需要培养实习生如何正确阅读骨科常见病与多发病的影像学资料。该科收集了大量的骨科常见病与多发病的典型影像学资料，建立了相应的影像学资料库。通过带教老师适时将所需疾病的影像学资料从资料库中提取出来，详细介绍给实习生；带教老师也可以通过新入病人的影像学资料与资料库中相应的影像学资料相比，分析其相同点和不同点，强化实习生的阅片水平。
综上所述，实习工作是医学生成为医师的重要过程，对带教老师的发展也有很大促进作用。做好实习生培养需要有思想认识的重视、制度规范的保证，做到因材施教。同时还需注意基本技能与基本操作，理论与实践的结合要与时俱进，才能取得更好的实习效果。
[参考文献]
[1] Kadmon M， Bender MJ， Adili F， et al. Competency-based medical education：National catalogue of learning objectives in surgery[J].Chirurg，2013，84（4）：277-285.
[2] 罗世兴，董桂甫，陆春，等.骨科实习教学中的问题及对策 [J].现代生物医学进展，2014，14（24）： 4760-4762.
[3] 梁军波，陈海啸，徐春丽，等.骨科临床教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育，2006（8）：69-71.
[4] Johnson AL， Sharma J， Chinchilli VM， et al. Why do medical students choose orthopaedics as a career[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（11）：e78.
[5] Mauksch L， Farber S， Greer HT.Design， Dissemination， and evaluation of an advanced communication elective at seven U.S. medical schools[J].Acad Med，2013，88（6）：843-851.
（收稿日期：2015-06-25）
