中国三级综合性医院综合ICU呼吸机相关肺炎发病率的Meta分析
[摘要] 目的 系统评价我国综合性医院综合ICU呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）发生情况，为其综合防控提供基线数据和依据。方法 使用国内外数据库，检索国内有关三级综合性医院综合ICU呼吸机相关肺炎目标性监测相关的研究（前瞻性研究，提供监测时段呼吸机使用人次等信息），提取各研究VAP发生率数据，运用R 3.1.2软件进行Meta分析，合并各研究监测的VAP发生率。结果 该研究共纳入综合性医院VAP监测5篇研究，8个时间段，监测总人次为6825人次，呼吸机总使用天数为30270床日，Meta分析显示，VAP综合发生率为24.8‰（95%CI：18.3‰～31.3‰）。各研究时间段结果存在异质性，PHeterogeneity<0.001，I2=92.5%。结论 我国三级综合性医院综合ICU-VAP发生率较高，相关的监测研究较少且存在异质性，缺乏大样本多中心的监测数据，防控综合ICU-VAP任重而道远。
[关键词] 呼吸机相关肺炎；重症监护病房；发病率；Meta分析
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）12（a）-0147-03
[Abstract] Objective To evaluate the prevalence of ventilator associated pneumonia （VAP） in intensive care unit （ICU） from Chinese comprehensive hospitals， providing baseline information for VAP prevention and control. Methods Studies were identified from the databases of Chinese National Knowledge Infrastructure， Wanfang Medical， VIP， and PubMed. Studies should have the information of VAP incidence data， and the device days. Meta-analysis was used to assess the overall VAP incidence rate. Statistical analyses were carried out using the R soft ware package version 3.1.2. Results A total of five studies with eight separate surveillance data for VAP were included in this Meta-analysis. The pooled number of surveillance patient in ICU was 6825； and the total device days were 30270. Meta-analysis showed that the pooled incidence rate of VAP was 24.8‰ （95%CI： 18.3‰-31.3‰）. Conclusion The prevalence of ICU-VAP in Chinese comprehensive hospitals is rather high， suggesting a long way to go to prevent and control it.
[Key words] Ventilator associated pneumonia； Intensive care unit； Incidence rate； Meta-analysis
呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP），是指机械通气48 h后至停用机械通气、拔除人工气道后48 h内发生的肺实质的感染[1]。近年来，随着医疗机械通气技术的迅速发展，VAP已经成为ICU患者最为常见的医院获得性感染（health care-associated infections， HAIs）。VAP约占所有医院获得性肺炎的一半以上[1]；国外文献显示，9%～27%的患者使用呼吸机后会发生VAP[2]，在ICU中是仅次于手术部位感染（surgical site infection， SSI）的第二大医院感染类型。我国ICU-VAP监测起步较晚，大部分研究开展于三级综合性医院。现有的数据显示，VAP在我国ICU发生率远高于国外[3]，但缺乏大样本、系统性的发病数据。为系统了解我国三级综合医院ICU-VAP发病情况，该研究拟采用Meta分析方法，综合发表的ICU-VAP发生率数据，为防控ICU-VAP提供基线数据，现报道如下。
1资料与方法
检索2000年1月1日至今国内有关三级综合性医院综合ICU呼吸机相关肺炎目标性监测相关的所有研究，提取有关数据：包括作者姓名、发表时间、监测时间、监测人数、VAP发生率等重要信息。检索数据库为中国知网、医学万方、维普数据库和PubMed等。检索词设定为“综合医院”“重症监护病房（intensive care unit， ICU）”“目标性监测”。纳入文献需为前瞻性监测研究，且提供研究时段监测总人数、使用呼吸机天数、VAP发生例数等重要数据。VAP发生率=（监测时段使用呼吸机病人中肺炎人数/使用呼吸机总天数）×1000‰[4]。结果共有5篇研究[5-9]符合纳入标准，见表1。其中有一篇研究统计了4个监测时段的VAP发生率情况，考虑到不同时段监测方法、医疗环境等因素可能对结果造成影响，我们并未将不同时段VAP发生率进行合并，而是按不同研究进行分析。
运用R 3.1.2软件进行率的Meta分析。异质性检验采用Q检验，若纳入研究间异质性较小，即I2≤50%（P>0.1），选择固定效应模型合并数据；反之，若异质性较大（I2>50%，P≤0.1）[10]，则合并数据选择随机效应模型。
2结果
该研究共纳入5篇研究，共8个监测时段的VAP发生率，基本资料见表1。研究间异质性检验结果显示，I2=92.5%，PHeterogeneity<0.001，异质性较高，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，合并8组VAP发生率后，VAP合并发生率为24.8‰（95%CI： 18.3‰～31.3‰），见图1。8个时间段，监测总人次为6825人次，呼吸机总使用天数为30270床日。
3讨论
呼吸机相关肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）三种导管相关感染（导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、呼吸机相关肺炎）中最为常见的类型。ICU-VAP发生不仅会使患者住院时间延长，还会致使抗菌药物大量使用，导致医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗。美国CDC早在1988年就对医院获得性感染（HAI）做出了详尽的定义，而且给出了如何系统监测三种导管相关感染包括VAP的方法[11]。我国引入较晚，将三种导管相关感染监测称之为“三管监测”。三管发生率一般有两种计算方式：第一种分母为插管人数；第二种是将分母定为插管总日数，计算千日插管发生率（‰），即发病密度。发病密度能够较好的反应监测时段VAP发病强度，具有较好的可比性。国外监测数据显示，VAP发生率在1.2～8.5/1000插管日之间[12]，插管后最初5 d内发生VAP的危险性最大，中位发生时间为插管后3.3 d[13]。
该研究运用Meta分析方法，综合了近年来我国发表的有关综合医院综合ICU-VAP发生率数据，系统评价ICU-VAP发病率，旨在与国外进行对比，并为防控ICU-VAP提供基线数据。结果综合了5篇研究8个监测时段的VAP发生率数据，Meta分析显示，VAP综合发生率为24.8‰（95%CI：18.3‰～31.3‰），远远高于国外的数据（1.2～8.5/1000插管日）[12]。表明我国综合ICU-VAP防控工作任重而道远。另外，通过Meta分析结果我们发现，5篇纳入文献8个时段的VAP发生率间存在很大异质性（I2=92.5%），这可能与不同研究的监测手段方法、ICU环境、病人诊疗等因素存在差异有关。笔者认为需加强ICU三管感染率监测方法的培训，统一质控可能会使数据更接近真实，结果更具有外推性。
总之，提高医疗质量、保证患者安全，是现阶段医疗改革的一项重要目标。针对综合医院ICU如此之高的VAP发生率，有关部门必须行动起来，加大VAP监测及防控力度，为ICU营造一个放心安全的医疗环境。
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（收稿日期：2015-09-07）
