民办高职护理问诊教学中应用标准化患者的效果初探
DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.097
[摘要] 目的 初步探讨学生标准化患者在民办高职护理《健康评估》问诊教学中的应用效果。方法 对学生进行标准化患者的培训，考核通过后应用于问诊教学中，初步了解其教学效果。 结果 问诊考核成绩≥80分者占84%，学生认为该教学方式有助于提高学习积极性（92%），增强人文意识（86%），加强沟通能力和心理素质（92%），锻炼临床应对能力（90%）。结论 学生标准化患者应用于问诊教学中教学效果较好，有必要进一步研究和推广。
[关键词] 学生标准化患者；民办高职教育；问诊；护理教学
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（a）-0097-04
“标准化患者（standardized patients， SP）”这一概念最早由美国的Barrow在1964年提出，并定义为一些经过培训，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况的患者或正常人[1]。之后SP作为电子仿真模拟技术之外的一种模拟教学方法，在世界范围内得到普遍实践和研究，并作为一种比较成熟和先进的临床技能教学方法推广开来[1-5]。健康评估课程是高职护理专业的重要桥梁课程，要求学生能够熟练掌握问诊技巧是其一大教学目标。但由于民办院校学生人数多、师资力量不足、缺乏教学医院等原因，问诊部分的教学只能采用学生间分组进行，使学生缺少与患者直接交流问诊的学习经历，导致教学质量不高，学生无法真正掌握问诊技巧和护患沟通技巧。鉴此，本研究尝试在问诊教学中采用学生标准化患者（student standardized patients，SSP）模拟教学，探讨其教学效果并发现不足，为其进一步推广提供思路，现报道如下。
1 对象与方法
在该院2014级学生中抽取1个班采用SSP进行问诊教学。共学生50人，男生2人，女生48人。在本班学生中选取学生进行SSP的培训，共10人。纳入标准：自愿参加培训，具备较好的表演能力、沟通能力及学习能力。
1.1 SSP的培训及考核
1.1.1 教学病例及问诊剧本编写 培训前教师编写好教学病例及问诊剧本，病例包括10个常见内科疾病，均来源于临床病例，涉及健康评估课程中需重点掌握的症状及体征，统一格式为主诉、病史的描述。问诊剧本要求符合临床情境。
1.1.2 培训时间与形式 培训集中安排在学生课后，共5周，每周2学时。培训前1周建立SSP兴趣小组，建立SSP讨论群，向准SSP说明SSP的角色、参与教学的任务，并发放病例和剧本给准SSP，要求其熟悉病例及剧本，圈出疑问。培训主要采用角色互换形式，每两位准SSP配对，先后扮演患者、护士进行问诊训练，由其他准SSP进行评价，教师小结。每次培训后有疑问者可以在讨论群发贴，大家讨论。培训分三阶段进行：①患者角色培训：要求每位准SSP能准确表现出各自病例的症状、心理状况等，并能熟练配合护士问诊；②护士角色培训：要求每位准SSP能熟练问诊技巧及关键点；③指导者角色培训：与教师集体备课，熟悉问诊教学的教学目标，再次总结问诊技巧、内容等。
1.1.3 SSP的考核 培训结束后对准SSP进行考核，考核形式仍然是角色互换形式，但重新分组配对，教师采用自制评分表对准SSP进行患者扮演评分和护士问诊评分。考核通过者参与问诊教学。
1.2 教学的实施
问诊教学共3学时，采用学生分组练习形式。将学生分10组，每组配1名SSP。每组4名学生分别对SSP进行问诊练习，问诊前由SSP对该组学生强调问诊技巧，问诊中SSP尽可能还原病例，问诊后由SSP对学生进行点评。每名学生练习两轮，两轮后由SSP再次总结问诊过程中的问题，强调注意事项。练习过程中，教师对每组进行巡视并解决学生疑问。
1.3 教学效果评价
1.3.1 问诊考核 学生对SSP进行问诊，由教师采用自行设计的问诊评分表对学生进行评分。每名学生的考核病例均不为练习病例。其中问诊评分表总分60分，≥50分为优秀，40～49为良好，30～39为合格，<30为不合格。
1.3.2 教学效果调查问卷 问卷由专职教师根据前期查阅文献[1-4]、集体备课自行设计。共13个条目，采用Likert5等级法（5非常同意 4 大部分同意 3一般同意 2 大部分不同意 1 非常不同意），并附对SSP和教师的意见栏。现场发放和回收问卷。共发放50份问卷，回收50份，回收率100%。
1.3.3 SSP对教学的评价 问诊考核结束对SSP进行半结构访谈，由教师提前设计访谈提纲，主要了解其在态度、能力、知识和情感4个方面有无收获以及对SSP的培训方式、采用SSP模拟教学的建议。
1.4 统计方法
采用Epidata进行数据录入，SPSS 20.0进行数据描述性统计，采用频数、百分比进行描述。
2 结果
2.1 问诊考核成绩
50名学生中考核成绩优秀者26名，占52%。良好者16人，占32%，合格者7人，占14%，不合格者1人，占2%。
2.2 教学效果调查情况
92.0%学生认为采用SSP进行问诊教学总体效果好，88.0%的学生希望以后增加SSP参与教学的学时。详见表1。
2.3 SP对教学的评价情况
完成对10名SSP的半结构访谈，整理访谈结果如下。①态度方面：10名（100%）的访谈对象最突出的感受就是在模拟患者过程中，让他们意识到关注患者心理状态、掌握护患沟通技巧、临床应对能力及心理素质的重要性。②能力方面：10名（100%）的访谈对象认为在指导学生时，他们的专注力和表达能力得到提高，且在培训与考核过程中他们的心理素质得到锻炼，也利于他们问诊技巧的掌握。8名（80%）的访谈对象认为通过培训和考核，提高了他们的护患沟通能力和临床应对能力。③知识方面：10名（100%）的访谈对象觉得参与实训课上的教学，让他们对主要症状的理论知识得到强化。④情感方面：7名（70%）的访谈对象觉得在扮演患者、指导学生时，感到自己被需要，被信任，自尊心得到满足。
3 讨论
3.1 问诊教学应用SSP的便利性
目前，针对实践性强的课程采用标准化患者（SP）创设模拟情境成为教学改革的一重要趋势。回顾文献[5-8]发现标准化患者的来源主要有3类：招聘及培训社会上非医学专业的人员；选取医学专业学生培训后做标准化患者（SSP）；选取本校教师做标准化患者（TSP）。但研究显示社会招募的SP培训、管理较难，使用成本较高，而SSP和TSP的培训相对简单易行，且无需成本[9-11]。该研究针对SSP的培训，教师的工作主要包括病例的编写、问诊评分表的制定等前期工作及课余时间对学生的培训，可操作性高，实施起来方便易行，也能唤起教师的热忱。可见在民办高职院校教学资源较紧张的现状下，SSP应用于教学可行性高，易于推广。
3.2 问诊教学应用SSP的高效性
健康评估课程是一门实践性强的课程，其中问诊技巧的掌握必须理论结合实际，在传统的教学中常采用进入临床见习或采用学生角色扮演的形式进行实训[12]。但民办高职院校多数缺少教学医院，使学生没有机会与患者接触。而传统的角色扮演学生的参与性不高，且学生人数较多、师资力量不足等原因严重影响了学生问诊实训的效果。
该研究采用SSP进行问诊教学，在教学效果调查中发现92%的学生认为这一教学方式助于提高他们的学习积极性和主动性，这是因为SSP可以尽可能还原临床模拟情景，激发学生的学习兴趣。另外，90%的学生这一方式有利于提高问诊技能，94%的学生还认为可以加强相关理论知识的记忆，且在学生问诊考核中，84%的学生成绩为良好以上，这是因为SSP除了充当患者角色外，还充当指导者的角色，可对学生进行分组指导，学生练习的机会增多，参与度明显增高，这就大大改善了学生多、教师少导致实训效果差的现状。
3.3 问诊教学应用SSP的拟真性
问诊教学的教学目标并不局限于学生掌握问诊内容和技巧，还要求学生能够运用技巧，对患者进行无障碍的沟通和问诊，这就需要学生在学校课堂中能够增强学生的人文意识，而要达到这一目标传统教学是远远不够的。该研究研究结果显示86%的学生认为SSP应用于问诊教学有助于增强关注患者心理状况的意识，92%的学生认为有助于锻炼沟通能力和心理素质，增强他们以后面对患者的自信心，90%的学生还认为有助于锻炼临床应对能力，可见这一教学方法是利于增强学生人文意识、心理素质及沟通应变能力的。分析原因可能是SSP通过培训，考核通过后能够较真实、自然的还原病例，表现出相应的症状、体征及心理状态，最大程度的模拟临床情境，助于学生在问诊练习和考核过程中进入护士角色，从而能够进行逼真的问诊训练，锻炼相应的能力。
3.4 应用SSP的多元性
该研究中参选的SSP成立了兴趣小组，SSP参与培训的过程相当于第二课堂的学习。在与SSP的访谈中发现100%的学生认为在模拟患者过程中切切实实的感受到关注患者心理状态、对患者的有效沟通的重要性，在模拟患者和指导学生过程中专注力和表达能力也得到锻炼，也因需要指导学生促使他们更主动的学习，掌握问诊相关知识和技巧。另外，70%的人觉得参与教学让他们感到被需要、被信任。可见这一兴趣小组的建立是成功的，学生在态度、能力、知识和情感方面得到了增强和满足。这提示SSP兴趣小组可以一直保留下去，并可招募更多的学生志愿者，吸引更多的教师加入，使其成为经典第二学堂，培训出更多的SSP，为其他课程提供教学资源，实现资源共享。
3.5 不足与启示
该研究因处于研究初期，只设有观察组，对SSP应用于问诊教学的可行性进行了初步的探讨。为保证研究的连续性，教学改革的推广性，在下一步研究中还需进行实验性研究，对SSP的培训与考核、教学的实施和教学效果的评价还需进一步的改进和补充。①SSP培训与考核需规范化、统一化及标准化，编写出SSP培训与考核手册。②教学的实施需加强学生及SSP的管理，完善SSP问诊教学的教学设计，编写出SSP问诊教学的教案。③教学效果评价方面，问诊评分表需进一步修改完善，实现百分制；教学效果调查问卷需修定后进行信效度的检测；另外，可找出SSP应用于问诊教学的效果评价敏感指标。
[参考文献]
[1] 申丽静，任凯.学生标准化病人在护理专科《健康评估》教学中的应用[J].护理研究，2012（26）： 2488-2489.
[2] 许乐，肖春秀，郭谊楠，等.标准化病人临床情景模拟教学对护理专业本科学生临床能力的影响[J].中华护理教育，2011（6）：252-254.
[3] Adam I，Levine MD， Mark H. Swartz MD Standardized patients；The "other" simulation[J].Journal of Critical Care， 2008（23）：179-184.
[4] 陶领伟，林平，仰曙芬，等.标准化病人模拟质量评价量表的编制与信度和效度检验[J].中华医学教育杂志，2014（3）：431-435.
[5] 李红.学生标准化病人护理教学研究进展[J].护理管理杂志，2011（1）：44-45.
[6] Ramsay J. Use of simulated patients for a communication skills exercise[J].Nursing Standard，2007，22（19）：39-44.
[7] 胡三莲，何丹，周玲，等.标准化病人在临床护理教学中的应用进展[J]. 中国护理管理，2013（9）：58-60.
[8] 鲁剑萍，张翠娣.教师标准化病人在护生临床见习中的应用[J].护理学杂志，2011（21）：22-24.
[9] 高云，徐慧颖，谢文鸿.退休护士作为标准化病人在外科护理教学中的应用研究[J].中华护理教育，2014（12）：893-895.
[10] 蔡晶晶，金瑞华，郑洁.本科护生客观结构化临床考试中标准化病人培训大纲的设计研究[J].中国护理管理，2011（7）：44-46.
[11] May Win， Park Joo Hyun， Lee Justin. A ten-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning：1996-2005[J].Medical Teacher，2009，31（6）：487-492.
[12] 倪彬.应用标准化病人辅助临床教学的困境及对策研究[D].南京：南京医科大学，2012.
（收稿日期：2016-05-02）
