全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果
x[摘要] 目的 探讨全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果。方法 选择该院2014年1月—2014年12月期间病历共2 000份，共20个科室。其中1 000份实施全面质量管理，而其余1 000份病历未实施全面质量管理。实施全面质量管理的1 000份病历作为观察组，未实施全面质量管理的1 000份病历作为对照组。对照组没有实施全面实施质量管理，给予常规病历管理措施。观察组实施全面质量管理措施。观察两组病历缺陷指数情况，观察两组病历整改率，记录两组病历评分值。结果 观察组病历缺陷指数低于对照组病历缺陷指数、观察组病历整改率高于对照组病历整改率、观察组病例评分平均值高于对照组病例评分平均值，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 全面病历质量管理在住院病历质量控制中产生重要作用，能够显著提高病历质量管理效果，值得借鉴。
[关键词] 病历；全面质量管理；质量控制
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（b）-0178-03
[Abstract] Objective The paper is to discuss the effect of overall medical records quality management in the quality control of medical records. Methods 2 000 medical records of 20 departments from January， 2014 to December， 2014 are chosen to be researched. 1 000 medical records are dealt with overall quality management， while the other 1 000 records are not implemented. 1 000 records of overall quality management are taken as observation group and 1 000 records of non-overall quality management are taken as control group. The control group is given regular management measures， and the observation group is dealt with overall quality manamgment. Then we observe imperfection index of two groups， rectification rate of two groups and record the grades of medical records. Results Imperfection index of observation group is lower than that of control group； rectification rate of observation group is higher than that of control group； the mean grades of observation group are higher than those of control group. The difference has statistical significance（P<0.05）. Conclusion Overall quality management plays an important role in the quality control of medical records and can improve the quality management of medical records effectively.
[Key words] Medical records； Overall quality management； Quality control
病历是医护人员等对患者实施的诊断和治疗活动的相关记录，是诊疗过程的重要文字依据，对临床科研、教学、患者知情权等产生重要作用。病历记录需要具有完整性、真实性、详细等特点。病案不仅作为体现医院管理水平，医疗质量，医务人员素质的载体，而且成为推动提高医院管理水平，医疗质量和医务人员素质的动力。自2002年8月19日原国家卫生部，国家中医药管理局颁布《病案书写基本规范（试行）》以来，医院加强了病历质量管理力度，提高医护诊疗水平，取得了明显的效果。全面病历质量管理是从病历管理的整个环节入手对病历质量实施有效管理。该文选择该院住院病历，观察全面质量管理在其中的应用效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院2014年1月—2014年12月期间病历共2 000份，共20个科室（消化内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、血液病科、心血管内科、普通外科、神经外科、骨外科、手外科、耳鼻喉科、儿科、新生儿科、肿瘤内科、肿瘤外科、感染科、口腔外科、急诊科、老年病科、脊柱外科）。其中1 000份实施全面质量管理（来自消化内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、血液病科、心血管内科、普通外科、神经外科、骨外科、手外科），而其余1 000份病历未实施全面质量管理（来自耳鼻喉科、儿科、新生儿科、肿瘤内科、肿瘤外科、感染科、口腔外科、急诊科、老年病科、脊柱外科）。实施全面质量管理的1 000份病历作为观察组，未实施全面质量管理的1 000份病历作为对照组。两组病历分别来自心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、血液病科、肾病科、内分泌科、普外科、骨外科、神经外科、耳鼻喉科、感染病科等。
1.2方法
对照组没有实施全面病历质量管理，给予常规病历管理措施（符合国家规定的质量管理措施）。观察组在符合国家规定的病例管理措施基础上实施全面质量管理措施：①加强病历质量管理意识，提高全体医护人员的责任意识。对医护人员进行岗前培训，对在岗人员进行在岗培训，除了提高医护人员业务技能水平外，让医护人员意识到病历质量管理对病历管理的重要性，严格执行病历管理中提出的措施和方法。②成立病历质量管理小组。该小组由院内病案管理类管理者为组长，建立病历质量管理章程、具体管理制度和措施、处罚措施、奖励方法等，使病历质量管理做到有制度可依，奖惩有依，从制度层面提高医护人员对病历质量的重视程度，并在书写病历中执行相关制度。③全程实施病历质量管理。从患者入院当天开始，医护人员书写病历要规范化，做到病历书写完整，使病历具有真实性和准确性，在全面管理过程中，把关键点和关键环节与全过程结合起来统一管理，由点到面，由起始到终末，均实施全面管理。④定期抽查和终末考核相结合。对相关科室进行定期抽取，对病历管理进行督促和指导，提高病历整改效果。年度终末对病历质量进行年度检查考核，对符合标准病历进行表扬，给出奖励，对不合格病历进行批评，给出处罚措施[4，5]。
1.3观察指标
观察两组病历缺陷指数情况，观察两组病历整改率，记录两组病历评分值。病历缺陷指数[6]：抽取某科室一定数量的病历，同时设立样本标准病历，抽取的病历以样本病历为标准，记录抽取病历中的缺陷情况，记录缺陷频率[6]。缺陷整改率：发现病历缺陷后，医护人员对病历进行整改，记录其整改次数，评定整改后的病历质量。病历评分：在对病历质量管理过程中，对病历的准确度、精确度、规范度进行评分，计算其平均分。
1.4统计方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析，率和均数比较分别采用χ2和t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
两组病历缺陷指数、病历整改率、病历评分平均值比较。观察组病历缺陷指数低于对照组病历缺陷指数、观察组病历整改率高于对照组病历整改率、观察组病例评分平均值高于对照组病例评分平均值，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
病历管理在医院事务管理工作中具有重要地位。病历是医疗活动的详实记录文件，具有准确性、真实性等特点，同时还具有法律效力，是医疗事件进行诉讼和辩护的重要法律依据[6-8]，所以病历管理工作在医院内管理工作至关重要，不可忽视。病历质量管理一直是病历管理讨论的热点，通过病历质量管理，有助于提高病历书写及管理质量[9-11]。该研究中，观察组实施全面病历质量管理，从提高病历质量管理意识、具体管理方法、具体督促和指导方法等方面入手，提高病历质量管理效果。该研究结果显示，观察组病历缺陷指数低于对照组病历缺陷指数、观察组病历整改率高于对照组病历整改率、观察组病例评分平均值高于对照组病例评分平均值，上述结果显示，观察组全面病历管理具有显著管理效果，有助于病历质量进一步提高，有助于减少不合格病历，使院内住院病历更具标准化[12，13]。所以，全面病历质量管理在住院病历质量控制中产生重要作用，能够显著提高病历质量管理效果，值得借鉴。
4 措施
4.1 制定病案质量目标和质量标准
根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理总体目标，结合每个岗位和每个工作环节制定岗位目标。加强质量意识，充分调动各级医务人员的积极性，有的放矢的为预期达到的理想和方向努力。在此基础上，建立健全病案质量管理体系和安全有效的医疗管理机制，以保障质量目标的实现。
4.2进行全员病案质量教育
根据原卫生部及省卫生厅所颁布《病案书写规范》，制订本院《病历书写要求》。上述文件人手一册，医院，科室组织学习与个人自学相结合，有组织，有计划，有系统地对参与病案质量的医疗，护理，技术人员进行质量管理相关理论和专业知识的教育和培训。严格落实基本要求，认真书写每一份病历，填写每一项栏目。病案首页在患者出院前完成，各项内容填写准确，完整，不得有空项或填写不全。入院记录应当与患者入院后24 h内完成，主诉要重点突出，简明扼要。具体 部位及时间要准确，能反映出疾病的本质。现病史要能反映本次疾病的发生，演变诊疗过程。病程记录应及时记录病情演变过程，并有效分析，判断，处理及结果。及时记录辅助检查异常（或正常）结果，分析处理措施。
4.3完善各项规章制度
制定完善的病案管理规章制度和各个岗位职责，要求病案管理人员工作认真负责，具有强烈的事业心和高度的工作责任感，热爱本职工作，明确质控的目的是提高病案质量，对检查中发现的问题能详细记录，及时向上级领导汇报，并提出整改意见。
4.4定期总结反馈
按照病案室工作流程，每日记录工作备忘，每月完成工作总结，并统计出该月出院人数，平均每日住院人数，病床使用率，入院诊断与出院诊断符合率，临床与病理诊断符合率等数据，对质量监控过程中的成绩问题进行总结，反馈，通过数据对比分析，找出差距，及时纠正，促进病案质量的良性循环，保证病案医疗工作正常运转。
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（收稿日期：2015-07-10）
