医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响
[摘要] 近些年来，随着医疗改革力度不断加大，医保管理方式趋向合理化、规范化，主要分为限额支付、定额支付两种方式支付住院费用。针对恶性肿瘤患者，由于经济费用与负担较大，按照不同医疗管理方式，对治疗费用影响较大。在该组实验中，主要探讨医保管理方式，对治疗费用影响。根据结果显示，限额结算次均住院费用明细高于定额结算费用，不同监管方式，不同程度影响住院费用。因此，制定医保管理方式同时，需合理控制费用效果，在保障患者就医需求基础上，合理费用结算方式，防止单一结算方式缺陷。
[关键词] 医保管理；恶性肿瘤；住院费用；影响
[中图分类号]R59 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2015）02（a）-0141-02
1 研究背景
近些年来，随着恶性肿瘤病发率不断提高，严重影响患者生命健康。由于恶性肿瘤病程较长，治疗方法众多，进而增加了治疗费用。根据2010年的相关数据统计，我国恶性肿瘤死亡率占据首位，农村患者住院率为5.94%，城市患者住院率为2.97%，和其它慢性疾病共同构成沉重疾病负担。
在肿瘤患者就医过程中，由于患者、医院与医保管理机构，是一种利益关系。根据研究表明，恶性肿瘤住院费用比综合性医院住院费用高出10倍，且个人现金与个人工资比为7：1，严重增加了恶性肿瘤负担。由于恶性肿瘤治疗费用巨大，需依靠医保制度补偿。根据研究显示，对于住院费用影响，医保保障程度较大。现阶段，各地医保机构结合当地具体状况，出台许多医保结算方法，进而规范肿瘤治疗，降低医保和肿瘤治疗矛盾。根据我国各区域经济水平不一，医疗发展水平差异，各区域医保管理方法也不同，住院费用也存在差异，医保机构与医院的相互博弈，严重影响了患者健康水平、治疗效果。截至目前，我国城镇参保人数超过3.6亿人次。随着医疗改革不断推进，医保制度日益完善，怎样提升医保机构对医疗机构的激励、约束作用，使医疗卫生资源得以充分利用，卫生服务利用水平得以提升，是医保管理的重点研究课题[1]。
2 研究方法
抽样调查：采取随机抽样方法，从该市医保机构数据库中，选取600名肿瘤参保患者，回顾性分析其2014年住院诊疗资料。
定性访谈：和该市医保部门负责人实施访谈，详细了解恶性肿瘤的就医管理状况，选择一家肿瘤专科医院、1家三级综合性医院，共访谈10位专业肿瘤医师，详细了解恶性肿瘤治疗状况，掌握医保管理对治疗方案选择影响。同时，选择10名恶性肿瘤患者，或患者家属实施访谈，了解恶性肿瘤治疗方法，分析疾病经济负担，听取患者或家属对医保管理建议、看法。
数据分析：按照医保数据库的诊断数据，给予统计比较分析，回顾性分析患者年龄与性别、医保类型与住院天数、医保机构级别与支付方式，仔细分析这些因素对住院费用影响。
3 研究结果
根据就诊记录与抽样状况而言，恶性肿瘤年均住院次数为2.39次，次均住院天数为（21.38±22.45）d，次均住院费用为（16 328±20 169）元。这说明，对于恶性肿瘤治疗，属于反复性、长期性过程，治疗经济负担较重。
根据回顾性分析得知，患者性别与年龄、结算方式与住院天数、医保类型与医疗结构类别，均影响着住院费用：其一，费用。对于恶性肿瘤患者，男性治疗费用明细高于女性，主要因病种的性别差异所致；其二，年龄。控制其他变量下，若年龄增长，对住院费用无明细影响。然而，按照实际状况，医疗费用与年龄是一种正相关性。因此，住院天数、年龄之间，存在共线性；其三，住院天数。在肿瘤治疗期间，随着住院天数不断增加，治疗费用也随之增长；其四，医保类型。在现行医保类型中，不论是居民医保患者，还是职工医保患者，治疗费用无明显差异；其五，结算方式。针对限额结算方式，其次均住院费用明显高于定额结算方式；其六，医院级别。二级医院次均住院费用明显低于三级医院，一级医院更低。
4 讨论
针对恶性肿瘤，在治疗过程中，疾病本身会影响治疗费用，同时其他因素也会影响治疗费用，例如医保制度、经济发展状况等，医保管理作为二者平衡工具，在某种程度上，影响着恶性肿瘤患者治疗费用。
对于结算方式而言，定额计算控费作用明显强于限额结算。立足两种结算方式特定，限额支付主要为医保机构与医院的协议标准，若实际费用比支付标准要低，医保机构按照实际费用进行支付。若实际费用比支付标准要高，医保机构只支付超出部分，其他则由医院负担。定额支付区别与定额支付，若实际费用比支付标准要低，医保机构按照标准进行支付，其他费用由医疗机构留用。所以，处于限额结算下，若低于限额，医疗结构缺乏控费动机，可能会故意靠拢限额度，避免次年限额降低。和限额支付比较，定额支付实行的结余留用，可激励医院，不管是超出、低于标准，均需控制费用。在各区域医保管理上，采取不同做法，俊辉影响着患者住院费用[2]。
医院作为医保制度改革的主体之一，和医保制度是一种互相制约、依赖的关系，呈对立统一特点。不论医保如何改革，各项制度落实，均需医院执行，方可真正使参保人员受惠。而医疗保险主要是通过有限资金，使参保人员享受更为高质量、高效的医疗服务。目前，医疗费用膨胀是医保的重点研究问题，要求医院严格医疗费用控制，防止医疗费用出现不合理增长，确保医保基金得以科学、合理利用。从2000年起，该市开始实行城镇职工医保改革，我院抢抓改革机遇，近年来，不断总结经验，强化医保管理，使医保费用控制在合理范围内，降低个人自付比重，让患者享受更为合理、科学的医保待遇。在该院医保管理中，主要采取如下做法：
首先，强化医保政策宣传，确保医保政策深入患者内心。在医保管理中，加强医院职工与参保患者政策宣传，使两者理解医保改革重要意义，使患者了解医保政策。按照医保文件精神，立足该院实际状况，制定了各类规章制度，使患者诊疗、住院与结算得以规范，降低工作失误率，确保医保政策得以在该院真正落实。该院印发《城镇职工医疗保险基本药品》《医疗保险政策汇编》《关于医保患者费用结算考核》《参保病人就诊管理办法》等方案，确保每位医务人员熟悉掌握，使每位医务人员掌握医保相关政策。
其次，促进管理科学化，合理控制医疗，防止费用增长。其一，严格医疗行为，做到因病施治，使医疗费用处于合理范围内。在我院医保管理中，为患者提供一流技术与优质服务，创建舒适、怡人的住院环境，严格合理收费。通过规范这些行为，方可立足于竞争激烈的医疗市场。在该院医保管理中，医保费用控制分关键。因此，要求每位医务人员做到合理检查、用药与收费，在治疗之前，向患者详细讲解所用药物价格，使患者了解自付比例与药品比例，防止资源浪费，对医疗费用增长进行合理控制。选择分科定额管理方式，合理利用医保费用。按照医保机构医疗费用基数，将其下放至各个病区，并制定了均值考核表。选择各病区两年人均住院费用，尤其是肿瘤科患者，作为基础值，合理上浮一个幅度，按照科室发展状况，给予一次上下浮动。对肿瘤科室费用均值，每月给予一次考核，若科室超出均值，即扣除奖金。通过全院上下职工共同努力，使恶性肿瘤医疗费用得到合理控制。近年来，该院恶性肿瘤个人自付、平均住院费用显著性下降。其二，采取惠民减免机制。对于某些医保患者，因家庭经济比较困难，该院选择惠民减免办法，针对特困、双拥优抚、下岗等患者，持相关证件，即可在惠民病房治疗。在个人自费方面，可减免23%，2013年—2014年一共减免了3283人次，减免费用达到204万元，使恶性肿瘤患者经济负担明显减轻，实现患者看得起病，切实解决参保患者看病贵问题。
第三，构建了定期反馈制度。其一，构建医保结算定期反馈机制。我院医保办向恶性肿瘤科室，定期反馈医保结算状况，与肿瘤科主任、护士长加强沟通，及时反馈肿瘤科室存在问题，并提出相应整改方法，听取临床一线的相关建议，如何加强医保管理的意见；其二，实施网上监控，降低医保中心扣款率。在该院医保办，职工会每日网上监控患者的医疗费用明细，向住院参保患者提供详细清单，列出了个人自付费用、医保报销费用明细。同时，深入肿瘤科室，仔细查阅患者病历，若发现可疑、不规范收费项目，或医疗文件不全，会及时向临床管理医生、科室护士长通知，进而降低医保中心扣款率。自医保制度实施以来，我院顺应医改潮流，强化医保工作管理，逐渐提升服务质量，合理控制医疗与医保费用，降低医疗资源浪费率，进而促进医院、医保与患者的三者平衡[3]。
综上所述，恶性肿瘤属于严重性、终身性疾病，严重影响患者生存质量，威胁着患者生命健康。随着医疗制度不断改革，我国医保管理制度也日益完善。在医保管理中，要想减轻患者住院费用负担，需依靠医保管理。在该组实验中，分析了600名恶性肿瘤参保患者，根据结果显示，对于恶性肿瘤治疗，属于反复性、长期性过程，治疗经济负担较重，根据回顾性分析得知，患者性别与年龄、结算方式与住院天数、医保类型与医疗结构类别，均影响着住院费用。因此，针对恶性肿瘤患者，在医保管理中，需采取合理、科学医保管理方式，规范医疗行为，制定医保管理方式同时，需合理控制费用效果，在保障患者就医需求基础上，合理费用结算方式，防止单一结算方式缺陷。另外，还研究了该院的医保管理方法，通过强化医保政策宣传，促进管理科学化，合理控制医疗，构建了定期反馈制度等做法，严格规范了医保管理方式，使医保费用控制在合理范围内，确保医院、医保机构与患者三者关系的有机平衡。
[参考文献]
[1] 茅雯辉，黄韻宇，陈文，等.医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析[J].卫生经济研究，2011（12）：18-20.
[2] 茅雯辉，黄韻宇，陈文，等.两种支付方式对不同医保制度恶性肿瘤患者住院费用影响分析[J].中华医院管理杂志，2012，28（11）：828-832.
[3] 茅雯辉，黄韻宇，陈文，等.按项目支付方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析[J].中国医院管理，2012，32（8）：55-57.
（收稿日期：2014-11-05）
