护士HIV职业暴露与防范措施
[摘要] 防护知识缺乏、利器刺伤、皮肤粘膜直接接触污染物、不规范或违规操作、缺乏防护意识等为造成护士HIV职业暴露的危险因素。在护理过程中，应严格执行普遍防护原则，严格执行《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则》，预防职业暴露的发生。一旦发生职业暴露，应进行紧急现场处理，评估暴露危险程度和暴露程度，在最短时间内合理选择预防性抗逆转录病毒治疗方案，加强HIV感染的监测，进行心理干预，保证护士身心健康。
[关键词] HIV；职业暴露；防范措施；护士
[中图分类号] R512 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（b）-0077-03
Occupational Exposure to HIV and Preventive Measures of Nurses
CAI Hai-yan
Baicheng Institute of Urban TB control， Baicheng， Jilin Province， 137000 China
[Abstract] Protective lack of knowledge， sharp stab， skin and mucous membranes in direct contact with contaminants， irregularities or violations， lack of protection awareness of the risk factors caused by occupational exposure to HIV. In the nursing process， should be strictly enforced universal precautions， strictly enforce the "medical personnel occupational exposure to HIV protection guiding principles" to prevent the occurrence of occupational exposure. In the event of occupational exposure， should an emergency scene to assess the extent of exposure and the degree of risk exposure in the shortest reasonable choice prophylactic antiretroviral treatment programs to strengthen surveillance of HIV infection， psychological intervention to ensure that physical and mental health nurses.
[Key words] HIV； Occupational exposure； Preventive measures； Nurse
我国艾滋病传播流行态势较为严峻，就诊的HIV/AIDS患者在不断增加。由于患者并无特异的临床表现，工作在临床一线的护士在为其开展护理活动时可能造成职业暴露，甚或感染HIV。医务人员在从事诊疗、护理等过程中，被含有HIV的血液、体液污染了皮肤黏膜或被针头及其他锐器刺破皮肤，有可感染病毒的意外情况称为HIV职业暴露[1]。因此护士应充分认识HIV职业暴露的危害性和防范的重要性，积极做好自我防护，一旦发生必须按照规定采取积极有效的措施，最大限度地降低医源性感染HIV情况的发生。为此，笔者在分析护士HIV职业暴露危险因素的基础上，探讨相应的防范措施，切实避免和有效降低HIV职业暴露的发生。
1 危险因素
1.1 职业暴露防护知识缺乏
随着我国艾滋病传播范围的逐步扩大，疾病筛查人员的安全防护意识得到逐步强化。但医疗机构非筛查护士的安全防护知识和技能相对较为缺乏，特别是基层医疗机构护士及其低年资护士具有相当薄弱的防护意识。既往研究数据显示，护士对HIV传播知识的回答正确率只有24%，有相当一部分护士没有掌握足够的HIV职业暴露后及时、正确处置的知识与基本技能。
1.2 利器刺伤
医疗锐器伤是临床护理过程中较为常见的一种职业性损伤，由此经过体液可传播20余种病毒性传染病，其中感染HIV的频率最高的事经血液图景传播。HIV职业暴露感染多数是由皮肤被污染针头刺伤或其他利器割伤所致，护士在不同情况下疏忽大意或操作不当是产生的主要原因。所以，如果护理操作不规范，没有认识到HIV职业暴露的严重性，自我防护松懈，会大幅度提高HIV职业暴露的发生机会。针刺伤后是否引起感染与以下因素有关，包括人群中HIV/AIDS流行程度，针（锐器）刺伤的种类和性质，损伤时个体防护用品是否正确穿戴等。
1.3 皮肤粘膜直接接触污染物
由于护士个体差异，有的往往不重视自身手部皲裂或微小损伤。在临床护理实践活动中，如果护士未戴手套或手套破损直接接触HIV感染者（含艾滋病患者）体液污染的物品，可直接污染其手部伤口；在临床急救护理活动中，护士在处理HIV/AIDS患者各种引流液以及采集生物标本时，如防护措施不得当，其眼结膜或口鼻粘膜或皮肤破损处可以因为体液意外喷溅造成污染。可想而知，若患者体液的病毒载量处于较高水平，护士为易感体质，可能感染HIV，造成终生遗恨。
1.4 不规范或违规操作
有的医疗机构没有建立健全相应的护理安全防护制度、护理操作技术指南和HIV职业暴露管理制度；护士没有及时改正自己不良的护理习惯；护士没有切实掌握HIV等病毒职业暴露的防范知识和技能，没有熟练掌握护理操作的基本程序和基本技能，在护理操作没有养成正确使用个体防护用品的良好行为习惯，没有采取必要的防护措施处理医疗废物，制度不健全以及上述不规范或违规操作均可导致HIV职业暴露的发生。
1.5 自我防护措施缺乏
有的护士缺乏职业防护意识，不能正确认识和评估职业暴露风险，独立完成应该合作完成的护理操作，没有正确掌握和执行HIV职业暴露防范基本理念和具体措施。如有的护士不戴手套接触污染物，摘手套后不洗手，可导致HIV职业暴露的发生。一旦发生HIV职业暴露，护士往往不知所措，不能正确处理。
1.6 其他危险因素
一线护士工作量较大、强度较高，护理工作形成规律，节奏紧张，往往忽视各种意外情况的发生，同时护理HIV/AIDS患者时心理压力较重，甚或出现恐惧感，忽视的身心健康受到严重影响，有的护士可出现生物钟紊乱和内分泌失调等表现，但程度各不相同。出现这种情况后，护士可能忙中出错，甚或出现失误，正常的工作规律被打破，易发生HIV职业暴露。
2 预防措施
2.1 提倡普遍防护原则
在提供医疗保健服务时，不论医患双方的血液和体液及其HIV抗体是否为阳性，都应视其为具有潜在传染性，采取相应的防护措施。HIV/AIDS患者为艾滋病的传染源，在工作中被HIV血液污染的针头或其他器械刺伤皮肤的健康医务人员有0.33%的机会被感染HIV[2]。要达到预防HIV职业暴露和医源性感染的目的，要求医务人员在医疗护理过程中必须提倡并遵守普遍性防护原则，尽量降低医务人员接触HIV/AIDS患者血液和体液的机会。这是因为艾滋病的传染期长于其他病毒性传染病，由于存在窗口期且病毒感染后很长时间后并不出现相应临床表现，此时当患者因各种原因到医院看医生时，会成为潜在的传染源，使护士出现HIV职业暴露。艾滋病患者多样且非特异性的临床表现使之较多误诊为其他疾病，患者有较多机会传播HIV，包括HIV职业暴露的发生。
2.2 严格执行《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则》
①护士接触所有病人血液、体液及其被污染物品时，必须按照规定采取防护措施。②实施可能接触病人血液、体液操作时，护士必须按常规戴手套，操作完成后脱去手套后立即洗手，必要时常规消毒手。③在诊疗护理操作过程中，如果护士面部可能飞溅患者的血液、体液或大面积皮肤受到污染，应当戴手套、防渗口罩、防护眼镜、防渗隔离衣或围裙等个体防护用品。④护士手部皮肤破损，完成可能接触病人血液、体液操作时必须按照规定戴双层手套。⑤护士完成侵袭性操作时，要保证室内光线充足，自身皮肤黏膜不得被锐器刺伤或划伤。⑥为避免刺伤的发生，锐器使用后应按规定将其直接放入锐器盒内，或用设备进行合理处理。⑦使用后的一次性针头不得再次套上针头套，使用后的锐器不得用手直接接触并进行安全处置，使用的注射器、输液器性能应较为安全，避免护士HIV职业暴露的发生。
3 职业暴露发生后的处置[2]
3.1 现场紧急处置
在临床护理工作中，一旦护士发生HIV职业暴露，应按照以下方法进行处置。刺激出血。应顺着血流方向反复轻轻挤压受伤部位的静脉血管，将伤处血液尽可能地挤出体外。反复冲洗。当皮肤出现伤口（挤压后）或为病人血液污染，要用肥皂水和清水按常规反复冲洗；当粘膜受到污染时，应用0.9%氯化钠溶液按常规方法反复冲洗。受伤部位的消毒和包扎。应用75%乙醇溶液、0.2%次氯酸钠溶液、0.5%碘伏、0.2%～0.5%过氧乙酸等常用消毒液浸泡伤口或常规涂抹上述常用消毒液。伤口较大时，需按常规方法包扎伤口。
3.2 评估暴露危险程度
HIV职业暴露危险程度可分为地传染性和高传染性两种。低传染性是指暴露源具有相对较低的病毒载量水平，CD4细胞计数较高或无症状。高传染性是指暴露源具有相对较高的病毒载量水平，为原发性HIV感染或疾病晚期，CD4细胞计数较低。
3.3 暴露程度的分级
HIV职业暴露程度可分为三个级别，各级别均以体液或含有体液的医疗器械物品为暴露源。进行评估的目的在于合理确定职业暴露后预防性抗逆转录病毒治疗方案。以暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜为暴露类型，且暴露量相对较小时间相对较短，是为一级暴露。以暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜以及皮肤刺伤或割伤为暴露类型，前一暴露类型的量相对大且时间相对较长，后一暴露类型为表皮擦伤或实心针头刺伤（危险度低危），是为二级暴露。暴露源刺伤或割伤皮肤为暴露类型，如大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血等损伤程度较重，危险度较高，是为三级暴露。
3.4 职业暴露后预防性ART方案
HIV职业暴露后预防性ART方案见表1。
3.5 治疗时机的选择和疗程
HIV职业暴露发生后，尽可能在最短时间（2 h内，不超过24 h）内进行预防性ART治疗，24 h以上（1～2周）者也应实施预防性ART治疗。两种方案均应持续用药28 d。
3.6 HIV感染的监测
在预防性ART治疗过程中，应对暴露者进行随访和咨询（包含心理咨询），监测药物不良反应并进行对症处理，必要时更换用药方案。要按要求定期（暴露发生后应立即、4周、8周、12周和6个月后）监测HIV抗体，如为阳性，还应观察感染者是否出现HIV感染的早期症状等，以便早期进行抗病毒治疗。
3.7 心理干预
HIV职业暴露发生后，护士心理压力往往较为严重，表现为焦虑、恐惧甚至感到绝望，非常害怕自身感染HIV病毒，害怕传染给爱人和其他人，可以被利用的社会资源很少，特别希望得到同事的支持、领导的关心、家人的关怀和专业人士的帮助。院感科接到报告后，应立即请心理医生进行心理疏导，报告医院领导，动员医院、家庭等资源，给予人文关怀，降低职业暴露护士的心理压力，保持乐观向上的健康心态，通过阅读相关资料正确认识职业暴露。请疾控中心专业人员评估职业暴露危险程度和暴露程度，耐心解答职业暴露护士的各种疑问，指导其选择正确的预防性ART治疗方案并顺利完成。
3 讨论
艾滋病是一种慢性进行性致死性传染性疾病，目前尚无治疗该病的特异性药物。在临床护理过程中，护士可能接触到HIV/AIDS患者的体液，可能出现HBV、HCV和HIV等病毒感染的危险，通过针刺伤可能感染20种以上病毒性传染病。由于相应病毒性传染病一般没有有效的预防性疫苗，护士在护理过程中直接接触感染者或患者体液，可能发生HIV职业暴露，且危险性相对较高。所以，必须建立严格的消毒隔离制度，制定科学合理的防护措施，保证护理安全。一旦发生HIV职业暴露，应及时处理受伤局部，并及时评估暴露级别，以便选用合理的预防性ART治疗方案。
HIV职业暴露可严重危害医护人员的身心健康[3]，暴露护士渴望得到单位领导、同事和专业人员的有力帮助以及各种社会资源的支持。职业暴露发生后，在正确局部处理同时，应该应用护理程序评估暴露者的心理问题，有针对性地提供心理支持和干预，疏导不良情绪；请疾控专业人员评估职业暴露危险程度和暴露程度，选择科学合理的预防性ART治疗方案，耐心解答疑问，使其保持健康心态，积极应对职业暴露，避免产生思想波动。
所以，护士必须正确认识HIV职业暴露的危害性，掌握预防和控制HIV职业暴露的防护技术，尽可能减少职业暴露及其HIV感染的发生机会，切实保证护士身心健康。
[参考文献]
[1] 李瑞玲，琚新梅.门诊医护人员艾滋病职业暴露措施执行现状调查[J].护理研究，2011，25（1A）：31-32.
[2] 中华人民共和国卫生部.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）[S].2004.
[3] 马丽，邢新湘，罗慧，等.护士HIV职业暴露与防护[J].河北联合大学学报（医学版），2012，14（1）：91-93.
[4] 郭文珍.艾滋病职业暴露的预防与控制[J].基层医学论坛，2013，17（9）：1181-1182.
