城市公立医院药品零差率改革现状思考及对策分析
[摘要] 目的 在深化医改的背景下，探讨药品零差率政策对公立医院回归公益性的作用。方法 该文运用数据分析法与文献分析法对药品零差率改革前后地级市三甲医院收入情况和药品、耗材零差率改革前后人均次医疗费用支出情况进行分析探讨。结果 药品、耗材零差率政策实施以后，药占比有所下降，医院收入结构发生变化，医院收入没有因为药品零差率的实施而下降，就诊患者人均次医疗总费用有所提升。结论 我国医疗体制改革除了药品、耗材零差率外，必须采取综合性的改革措施，建立现代医院管理制度，明确公立医院改革中的政府责任，才能实现公立医院回归公益性的医疗体制改革目标。
[关键词] 药品零差率；公立医院；公益性
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（b）-0024-05
The Present Situation of Urban Public Hospitals Drugs Zero Mark-up Reform Thinking and Countermeasure Analysis —Taking a Pilot Pefecture-level City Hospital in Fujian Province as an Example
CHEN Rui-ying
School of Public administration，Fujian Normal university，Fuzhou，Fujian Province，350003 China
[Abstract] Objective The new medical reform into the second phase ， through a pilot pefecture-level city of Fujian Province in medicines and chemical reagents zero mark-up reform in 2015， analyse the data of drugs zero mark-up reform before and after ， understanding the effect of drugs zero mark-up in welfare. Methods Analysing the income of drugs zero mark-up reform in a pilot pefecture-level city hospital，compare the difference of per capita medical expense between drugs zero mark-up reform before and after. Results After the reform，the drug income proportion of total revenue is decline and the proportion of hospital revenue structure change.per capita medical expense of patients is growing. Conclusion Addition to medicines and chemical reagents zero mark-up reform and drugs zero mark-up reform，comprehensive reform measures must be adopted to build the modern hospital management system， clearly define the government responsibility of public hospital reform， can urge the medical reform in public hospitals in order to return to public hospital welfare.
[Key words] Drugs zero mark-up ； Public hospitals ； Public welfare
自2009年新医改以来，我国医疗体制改革取得了一系列的进展，我国医保制度不断完善，医保覆盖面不断拓宽，特别是农村医保工作的启动，大病医保逐步推开，广大人民群众的就医行为发生改变，从原来的看不起病到敢看病、看得起病。虽然这些工作取得了一定的成果，但是，我国医疗体系仍然面临许多问题和挑战，城市公立医院“虹吸”现象严重，人民群众“看病难、看病贵”问题一直没有得到根本解决。2012年，福建三明公立医院改革启动，取得了良好的成效。通过对三明市公立医院医改前后医保控费的实证研究，刘静等[1]认为三明市公立医院医改政策减轻了患者的就医负担，对医疗工作人员技术水平的提升有促进作用。三明市医改的成功案例吸引了国内专家学者的高度关注，但目前对三明医改也存在争议，一些学者认为，三明医改并不具备可复制的条件。在福建三明医改取得成效的背景下，福建省连同江苏、安徽、青海一起成为深化的试点省份。药品和耗材的零差率改革开启了福建省城市公立医院改革的序幕，该文对福建省某地级市综合性三甲医院药品零差率改革实情况进行分析，探讨药品零差率政策是否能够推动公立医院回归公益性。
1 资料与方法
1.1一般资料
该文数据来源于福建省医改某试点地市级三甲公立医院HIS系统，统计药品零差价实施当日2015年6月20日前三个月及2015年6月20日后三个月门诊、住院患者人数，分析门诊、住院患者在药品、诊疗、检查和耗材方面费用支出的具体情况，统计药品、诊疗、检查和耗材分别占医院总收入的比重。
1.2研究方法
该文研究采用文献分析法、数据分析法，通过具体的数据分析药品零差率改革前后对地级市三甲公立医院的运行及患者费用支出产生的影响。通过中国知网利用“药品零差率”“药品零差价”等关键词对我国药品零差率实施以来的相关文献进行搜索，从中提取药品零差率改革的相关信息并进行研究、分析与归纳总结，了解公立医院药品零差率改革的相关情况，对药品零差率改革形成比较深入、具体的认识和思考。通过对药品零差价改革实施前后三个月的医院门诊、住院患者人数，门诊费用和住院费用收入情况，门诊、住院总费用人均次支出情况，医院医疗费用收入中的药占比等具体数据变化情况进行研究，分析药品零差率实施对医院患者、医疗技术人员及医院产生的影响。
2 我国药品零差率改革实施的基本情况
2.1药品零差率改革在基层卫生医疗机构实施的基本情况
2006年初，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》发布，北京、上海、南京等城市逐渐开始试点社区卫生服务机构的药品零差率改革[2]。在2009年新医改革政策中对药品零差率改革作出了相关说明，2009年3月17日，国务院发布《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要转变基层医疗卫生机构运行机制，改革药品加成政策，实行药品零差率销售，同年8月18日，卫生部、人力资源和社会保障部等国家九部委联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，意见要求每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。
在一些基础社区卫生机构药品零差率实行的实证研究中，学者认为，基础社区卫生机构实行药品零差率改革以后，虽然药品价格降低，但是在把患者引导到基层卫生服务机构就诊上并没有突出的优势，随着药品零差率政策的推进，提升了社区居民对实施药品零差率药品的满意度，但对药品零差率政策实施现状并不是非常满意。
2.2药品零差率改革在公立医院的推进
2009年3月17日，国务院发布《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对公立医院改革有药品零差率改革的相关表述，提到推荐医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成，同时适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。2010年2月21日，原国家卫生部联合五部委发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定上海、厦门、深圳等16个城市作为公立医院改革的试点地区，指出要改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策。2014年3月26日，国家卫生计生委、发改委等五部委发布《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》，再次提到取消药品加成政策。2015年，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知，要求扩大城市公立医院综合改革试点。
药品零差率首先在县级公立医院开始推行。研究者普遍认为，药品零加成政策在一定程度上能够缓解患者“看病贵”问题，但不能彻底解决“看病难”的问题，同时也并非是根本解决“看病难、看病贵”的根本之策。
2.3福建省公立医院药品零差率改革实施的现状
2015年，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知，重点强调要破除公立医院以药补医，回归公立医院公益性，福建省是第二批县级公立医院医疗卫生体制改革的试点单位，同时也是国务院深化医改小组深化医疗卫生体制改革的四个试点省份之一。
2015年以前，福建省已经开始实行公立医院改革，其中有药品零差率改革的相关内容。吴舒婷、吴小南等人通过对2011-2013福州市县级公立医院的基本情况的描述，分析了2009年新医改以后福州市县级公立医院的运行情况，显示从2011至2013年，17家县级试点医改公立医院只有3家实行了药品零差率改革，认为药品零差率的实行降低了公立医院的药占比，但由于财政投入不足，无法完全弥补药品收入损失的部分，也无法体现医务人员的劳动价值[3]。
该文对福建省某试点地区公立医院药品零差率改革是对除中药饮片外的药品零差率改革政策进行考察，将实行药品零差率后医院减少的收入部份的85%平移至医院医疗服务费中，降低医院药品价格，提高医院医疗服务价格，其余15%由财政和医院共同负担。在医保方面，调整医疗服务项目的报销比例和报销项目，以减轻患者的就医负担。
3 福建省某地级市三甲公立医院药品零差价改革的实施效果
该试点地级市三甲医院于2015年6月20日起开始实施药品零差率政策。以药品零差率实施当天为界，该文统计了药品零差率改革实施前和实施后三个月医院门诊和住院的基本情况。医院门诊和住院收入主要由药品收入、检查收入、诊疗收入和耗材收入构成，其中检查收入、诊疗收入和耗材收入统称为医疗收入。
3.1门诊收入和患者人均次门诊费用支出的基本情况
从表1来看，药品零差率改革后，该试点地级市三甲医院门诊总收入有所下降。药品收入减少，医疗费用收入中，检查收入、诊疗收入增加，耗材收入相对减少。
表1 地级市三甲医院2015年3月-9月医院门诊收入情况（元）
从表2来看，药品零差率改革以后，药占比由改革前的52.37%下降为改革后的46.41%，下降了5.96%，药占比在医院总收入中有所下降，但仍占据比较大的比重；医疗收入占比总体上涨，检查收入上涨比重不大，耗材收入比重下降，诊疗收入上涨5.73%。
表2 地级市三甲医院2015年3月-9月医院门诊收入结构变化情况（%）
从表3来看，医院门诊人次在药品零差率改革后相对有所减少，在患者人均次费用支出中，药品费用支出下降了7.57元，医疗费用上升，其中诊疗费提升的幅度较大，增加了13.88元；患者人均总支出增加了10.53元，与改革前人均次门诊费用支出相比增加了5.03%。
表3 地级市三甲医院2015年3月-9月医院门诊人均次费用支出情况（元）
3.2住院收入和患者人均次住院费用支出的基本情况
从表4来看，药品零差率改革以后，该试点地级市三甲医院住院总收入有所增加。药品收入相对减少，在医疗收入中，检查收入、诊疗收入相对增加，耗材收入相对减少。
表4 地级市三甲医院2015年3月-9月医院住院收入情况（元）
从表5来看，改革前后住院收入中，药占比由改革前的42.20%下降至36.93%，下降了5.27%；医疗收入中，检查收入和耗材收入占比有所减少，但减少比例不大，诊疗费用提升比重较多，增加了7.30%。
表5 地级市三甲医院2015年3月-9月医院住院收入结构变化情况（%）
从表6来看，医院住院人次在药品零差率改革后相对有所增加，但增加患者人数在医院占医院所有患者人数的比重不大。在患者人均次费用支出中，药品费用支出下降了484.30元；医疗费用上升，其中人均次诊疗费提升的幅度较大，增加了740.48元，人均次检查费用提升了7.02元，人均次耗材费用下降了173.44元；住院患者人均总支出增加了88.76元，与改革前相比增加了0.90%。
表6 地级市三甲医院2015年3月-9月医院住院人均次费用支出情况（元）
4 讨论
4.1患者支出费用没有显著减少
从患者角度来看，药品零差率实施以后，无论是门诊患者还是住院患者，尽管人均次药品支出费用有所下降，但受医疗费用支出增加的影响，人均次费用支出均有上升，但上升比重几乎可以忽略不计，对于患者的门诊、住院费用的总支出并没有产生显著影响。对于享受医保的城乡居民而言，因药品零差率政策以后医保报销费用的相应调整，增加的医疗服务费由医保报销，在一定程度上可以减轻部分患者的就医负担，特别是长期用药的慢病患者。同时，患者医疗费用支出也可能由于医院医疗技术水平提升、新设备使用的影响而增加，这方面的问题有待进一步的分析和论证。
4.2药品零差率改革对医院收入影响不大
在药品零差率改革中，药品加成平移至医疗服务费，并且政府给予医院一定的财政补贴，医院自行承担因药品零加成后而减少的剩余部份收入。就目前对某地级市三级甲等医院药品零差率改革前后的收入情况分析，药品零差率改革以后，医院门诊总收入下降，住院总收入上升，门诊收入受门诊就诊患者减少影响，住院收入受住院患者增加影响。改革前三个月医院门诊住院总收入为185411847，改革后三个月医院门诊住院总收入为187264394，医院门诊住院总收入增加了1852547，医院门诊及住院总收入增长0.10%。即药品零差率实施前后，医院收入结构发生了变化，门诊住院患者人数发生变化，门诊总收入下降，住院总收入上升，但医院总体收入情况没有发生很大改变。
4.3药占比仍然过高，医疗服务费有进一步调整空间
从医院角度来看，实施药品零差率政策以前，该试点医院总体药占比为45.39%，改革后，总体药占比为39.87%，下降了5.52%。药品零差率政策的实施控制了药品收入占医院总收入的比重虽然有所下降，但与国家要求的到2017年底药占比达到30%以下仍有很大的距离，医疗服务费有进一步的提升空间，通过药品零差率改革和医疗服务费用的调整，进一步提高医疗服务费用价格，体现医生、护士等医务人员的劳动价值。但药品价格加成和医疗费用并不完全是一一对应的关系，在药品支出总金额得不到有效下降的情况下，医院有可能为了维持自身的发展不得不片面追求医疗收入导致患者在医疗过程中的过度检查和过度治疗，对有限的医疗资金造成浪费，增加患者的医疗支出，最后导致恶性循环。
5 对策建议
5.1通过综合医改政策，切实减轻患者看病难、看病贵问题
从以上结果可以看出，医改工作是一个非常复杂的过程，除药品零差率外，药品的价格，试剂、一次性耗材的成本，人才的培养等直接影响到医改的成败，在当前，就有限的医保资金的前提下，要切实解决“看病难、看病贵”的问题，还需要全方位地进行改革，如理顺药品、耗材的价格，制订分级诊疗和双向转诊政策等的措施。通过合理降低药品、耗材的价格，降低医疗成本的支出，否则药品、耗材零差率改革难以实现公立医院回归公益性的改革目标，也不能从根本上切断医、药之间的利益链；通过加强基层医疗服务能力和医疗资源下沉，促进分级诊疗和双向转诊工作的开展，根据病种，引导患者到基层医疗机构就诊，切实减轻患者看病难、看病贵的问题，使得三级甲等综合性公立医院更多承担专科医疗服务的职能。此外，在信息高度发展的今天，利用移动互联网等多种方式创新医院服务方式，简化就医流程，减少患者在医院就诊等待的时间，改变传统医疗服务患者的方式，以解决患者在公立医院看病时花费时间过多、等候时间过长等一系列看病难的问题。
5.2实行管办分开，提升公立医院管理能力
长期以来，政府职责不明，公立医院管办不分，在“办”医的同时也承担“管”的任务，在许多地方，由于地方财政方面的问题，办的角色资金不能完全落实，在这种情况下，医疗机构通过药品、耗材的加成以及医疗的收入，来完善医院的软硬件建设，且医务人员的待遇一直与付出不能等同，药品零差率改革以后，公立医院取消了除中药饮片以外的药品15%的加成，通过提高医疗服务费来弥补取消药品加成后的差额，假设政府投入不足的情况，医院为了改善医务人员的待遇，只能通过提高医疗的收入进行补充，无法改变公立医院的逐利心理，通过实行管办分开，建立公立医院的法人治理结构，制订公立医院的考评标准，完善公立医院的绩效考评制度，调动医护人员的积极性，提高医院运营效率、降低医疗成本，减轻患者就诊负担。
5.3明确政府职责，回归公立医院公益性
我国第一次医疗体制改革以前，国家财政对于公立医院财政补贴较高，公立医院呈现公益性的特征，自我国第一次医疗体制改革以来，我国政府把公立医疗机构推向市场，但同时又实行不恰当的政府管制，公立医院实行自收自支的差额补贴的政策，为解决公立医院财政投入不足问题，公立医院依靠药品15%的加成提高医院收入来完善医院的建设发展及维持医院运行，使得公立医疗机构失去了公益性。根据本文的数据显示，药品零差率改革前后，尽管患者的用药费用得到的降低，但患者总的费用支出有所提高，在政府投入不足的情况下，医院收入如果不能维持医院的正常运行，没有其他配套医改措施，可能导致公立医院由以药补医转向过度检查、过度治疗，长此以往，将加重医保基金压力。因此，增加政府对公立医院的财政投入是公立医院回归公益性的关键一步。
造成目前“看病难、看病贵”的根本原因，我国医疗体制存在政府财政投入不足、管办不分，另一方面，在药品、耗材定价方面，不合理的药品、耗材价格机制进一步推高看病贵问题；再者，医疗资源分布不合理，医疗服务价格扭曲，医务人员的劳动价值得不到体现，也是看病难看病贵的问题所在。所以在深化医改的今天，通过管办分开、理顺药品和耗材价格、合理分布医疗资源等办法，才能从根本上解决群众看病就医的难题。
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（收稿日期：2015-10-08）
