保险医学在多元化医疗保障体系中的作用

[摘要] 保险医学是利用医学各学科技术和统计学方法研究保险风险评估和风险控制等实际业务问题的具有跨专业性质的边缘性学科。无论在基本社会医疗保障，还是商业健康保险领域都能够提供重要的技术支持，但由于保险医学人才的行业重视程度低、职业发展规划不清晰等原因，导致目前保险医学的学科发展缓慢。

[关键词] 保险医学；医疗保障体系；商业健康保险

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（c）-0186-02

[Abstract] Insurance medicine is a multi-major and interdisciplinary subject， which mainly research the real business problems in insurance risk assessment and risk control by utilize various technology and statistical approachof various medical subjects. Insurance medicine can provide important technology support whether in basic social medical care or in the field of commercial health insurance， however， lacks of industry attention to insurance medicine talents and unclear vocational development planning caused development of insurance medicine is slow at present .

[Key words] Insurance medicine； Medical security system； Commercial health insurance

众所周知，尽管以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三大基本医疗保险构成了我国目前社会医疗保障体系的根基，基本实现了全国人口的全覆盖，成为社会保障体系的重要支柱，但随着人口老龄化不断加剧、医疗费用不断上涨，国民对医疗保障服务需求水平也不断加深，现有的社会基本医疗保障制度已不能完全满足人民群众的医疗需求，且因医疗资源配置不合理、加剧的医患矛盾等原因无疑给社会发展带来巨大的负担，与欧美等发达国家的医疗费用控制政策相比，中国医疗费用其增长速度和费用水平已经超出了居民的承受能力，通过合理配置医疗资源的调控手段解决看病难和看病贵的难题，从而构建让居满意的卫生服务体系[1]。

从保障体系承担角色的角度，基本医疗保障制度主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平，使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。在基本医疗保障以外的需求，则应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。而现在已经具备了充分的条件重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，商业健康保险不仅仅充当了社会基本医疗保障补充的角色，而是利用灵活高效的商业运作模式，成为基本医疗保障的主要竞争者，成为我国医疗保障体系中必不可缺少的重要组成部分[2]。

目前认为商业保险在我国医疗保障体系中的相对合理的定位是这样的：第一层由基本医疗保障制度承担，提供覆盖面广的医疗保障，解决居民基本医疗需求；第二层是商业健康保险，视市场的认可程度决定商业保险的发达程度，发挥服务能力的优势，提供灵活多样的商业健康保障；第三层是社会救助，依靠社会公益机构来解决部分矛盾明显的社会需求，但存在一定的偶然性。三层制度发挥各自的优势，形成互补，以此逐步形成政府主导社会保障、商业保险公司主导商业健康保险、公益机构主导社会救助的多元化社会保障体系。因此从学科角度，保险医学在各层面都能够发挥重要的学科技术作用。

1保险医学在医保体系中的作用

①保险医学属于跨专业的边缘性学科，是利用医学相关学科理论技术和统计分析方法研究保险核保风险评估、理赔病残鉴定等实际业务问题的应用性学科。从人群角度通过对人群死亡率、事件发生率的研究为人身险经营提供理论依据；而从个体角度利用医学技术手段为寿险业务发展提供技术支持，如投保体检、疾病预后评估、理赔医学鉴定等。与临床医学不同，保险医学关注更多的是健康状态、疾病的发生率以及预后研究方面。在理论研究的方法学角度，更多的依靠观察性研究对健康的发生、发展及相关因素进行探讨，将各种风险因素进行数据量化，将风险细化分层，并转换成相应的费率标准，目的为体现承保费率的公平和客观，同时为风险的有效管理提供科学依据。

②保险医学作为技术应用贯穿于人身保险业务的全过程，其应用人员主要是保险核保师、核赔师，他们是一个特殊的群体，处于保险和医学交叉专业之中，多数具有医学背景。他们的职责不在于疾病诊疗，而是从风险评估、风险管理和客户服务等几个角度出发，为保险公司的经营提供技术支持，保证公司长期健康的发展[3]。在社会基本医疗保障领域，保险医学可通过各种风险识别技术剔除逆选择和道德风险，调节利益平衡，保证整个社会医疗保障体系的运行风险处在可控状态。通常在医疗服务中供需双方会形成委托人与代理人的关系，医生代理患者的需求，既提供医疗卫生服务又是病人的顾问，代理患者的利益，但当医生滥用这种双重角色时则会不可避免的发生诱导需求[4]。而部分患者因不能确定自己需要什么样的卫生服务，也不能有效利用卫生服务的质量和数量来满足自己的需要，卫生服务需要出现不切实际的增长，于是出现过度诊疗[5]。因此，在现阶段商业保险公司缺乏运营主导的政策和技术的条件下，对过度医疗状况很难进行有效控制。而保险医学需要解决的问题就是如何通过技术手段控制这一类问题的产生，利用保险医学技术，通过商业保险、医疗机构、社会保障、制药企业多方面合作，在产品设计方面使用最佳的费用效益政策，设计商业化的按病种、按人头付费、按诊疗项目付费产品等，有效降低消费诱导，并通过数据分析手段为费用控制政策提供依据，实现诊疗费用的精确控制。

③在社会公益救助方面，保险医学同样发挥着重要作用，例如，大病医保项目，作为纯粹民间自发组织的社会公益救助项目，主要为经济相对落后的地区的未成年人提供重大疾病医疗保障，由精算、核保、理赔等保险医学方面的专业人员与公益机构共同开发，经过两年的运营已累计投入保费1 600多万元，承保覆盖人数超过30万人，是公益机构与商业保险合作的一种新的探索模式，通过社会公益机构筹资、商业险公司进行承保并提供医疗服务，项目针对性强，贴近人群实际保障需求，既能够解决政府面临的实际问题，又没有为政府带来更多负担。

这种模式实际上是商业健康保障在社会责任的延展，是商业险经营从“单纯追求商业利润”向“追求社会效益和利益平衡”的转变。从保险医学角度可认为是从“保或不保”到“如何保”的思维转变。这对我国现行的保险医学技术来讲是一个挑战，需要精算、核保、核赔三个领域进行更深度的合作，从专业流程上也不再是简单的精算产品研发、两核跟进的传统模式，而是从前期的产品开发动议阶段，两核即充分的参与其中，利用专业经验为精算人员提供技术引导，更贴近了社会的真实需求。

④近年来各种慢性疾病、肿瘤已成为威胁人类健康的主要原因，这些疾病的共同特点是生物、心理、社会因素共同作用的结果，正是由于疾病的发展过程缓慢且极为复杂，使得许多疾病在发病之后缺乏特效的诊治手段，需要在前期给予有效的预防控制，因此，具有前置性质的管理式医疗服务已成为未来社会保障不可缺少的重要方式，以此模式继续延伸，未来针对人群实际健康保障需求，商业健康保险领域已经被定义为高危甚至拒保的人群，如残疾、糖尿病、冠心病等等，因其人群极为数量庞大，在数据具备一定稳定性的条件下，商业机构仍可利用保险医学评估技术通过行业间合作的方式为客户提供长期诊疗、健康管理、护理、特种医疗、救助等各类产品服务。

2保险医学发展面临的困境

尽管保险医学技术在健康保障领域所发挥着非常重要的作用，但是我国保险医学的现状并不令人乐观，特别是近年来保险公司的产品结构不合理，且缺乏行业专业技术导向，导致两核人才得不到重视，加之行业内学术交流程度低，缺乏学术环境，甚至目前仍没有保险医学方面的专业期刊，这些都导致了保险医学的学科发展缓慢。

保险医学专业人才匮乏的情况已在医疗产品的发展上显现出来，因目前商业保险公司专业化程度不足，导致现有产品无不能满足市场实际需求，其主要表现在医疗保险费率厘定水平低、两核风险管理和精算技术弱、医疗资源网络落后及健康管理服务专业度不足等方面[6]。在商业健康保险发达程度较高的国家，如美国，健康保险精算人员占到精算人才数量的1/4，而中国的健康保险专业精算人员极为不足，对健康理解能力不够深入，医疗类保险产品开发的能力甚至低于健康管理产业。核保、核赔职业在国内因职业认证体系缺失，核保核赔人员作为保险医学人才的主力结构，缺乏合理的社会定位，两核人员的职业发展规划不清晰，难以得到社会认可，近几年已出现了加速流失的现象。

可以说保险医学已经严重阻碍商业险公司在健康保障领域的专业化发展。因此，尽快加大保险医学的学科支持力度，加强保险医学人才的培养体系建设，是商业健康保险在社会医疗保障体系中能否有效发挥作用的关键。

3政策建议

3.1提高保障型产品在商业保险的市场份额

国内商业保险市场经历了超过十年的高速发展期，行业发展瓶颈势态亦逐渐显现，很多保险公司通过利差驱动模式获取利润，这导致近年来保障型传统保险业务受到很大冲击，也逐步丧失了商业保险公司的核心竞争力，但随着未来外部经济环境的逐步调整，多元化的健康保障和健康管理类产品会有越来越广泛的市场前景。因此，建议从行业层面组织专业化市场调研，重点解决商业保险在社会保障中的定位不够清晰，作用边界不明的问题，加强保障和健康管理类产品的开发，在不同市场需求层面形成差异化，例如，鼓励商业险公司推出能够承担医保目录限额外付费责任以及长期健康管理类的保障产品。

3.2建立保险医学人才培养机制和职业发展规划

从行业组织层面推动核保、核赔职业认证体系的建设，提高两核人员的社会认可程度，加强两核职业发展规划，设立专业再教育途径；从商业保险公司层面重视保险医学专业人才的培养，提升两核人员在公司内的管理话语权，加强公司的核心竞争力。

从高校的健康保险专业教育层面构建以医学为基础、保险为中心、管理为补充的知识体系，加强保险实务知识和医学基础知识，在专业课中增加商业保险的实务操作课程及增加保险理赔、保险核保、健康保险等课程，增加保险精算、保险经营管理等专业课程的课时[7]。

3.3加强保险医学学科建设和行业交流

国内两核人员大多具备医学、法律专业背景，专业能力普遍高于国外同业人员，应促进商业保险与卫生医药行业间的学术交流，推动国内外保险医学专业技术交流，充分发挥保险医学专业人才的技术潜力，提高保险医学科研水平，鼓励保险医学专业人员申报科研基金项目，并给予政策方面的支持，改变目前学科发展“有知识，无理论”的尴尬现状，建立商业保险行业内部的学术交流常态化机制，特别是推动两核与精算领域学术沟通，在产品创新方面鼓励对将人群发病率高的慢性病纳入产品责任，例如，糖尿病、冠心病、肝硬化等等，真正提升健康产品的社会影响力。

[参考文献]

[1] 郑小华，胡锦梁，钱恩奎，等.中美两国医疗费用控制理论与方法比较研究[J].中国循证医学杂志，2009，11（9）：1193-1199.

[2] 朱俊生.商业健康保险在医疗保障体系中定位的理论阐释[J].人口与经济，2011（1）：57-61.

[3] 胡波.警惕保险医学制度缺失的风险[J].健康报，2010，10（18）：6.

[4] 程晓明.卫生经济学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：17.

[5] Li X，Zhang，Wang.The impacts of health insurance on health care utilization among the old people in China[J].Soc Sci Med，2013（85）：59-65.

[6] 沈富儿.基于社会需求的健康保险专业人才培养模式研究[J].课程教育研究，2014（1）：233.

[7] 刘月星，宗文红.对商业健康保险与社会医疗保险衔接的探讨[J].卫生经济研究，2012，304（9）：18-20.

（收稿日期：2014-10-25）