品管圈活动在护理病历质量控制中的应用

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.056

[摘要] 目的 探讨品管圈活动在护理病历质量控制中的应用效果。 方法 成立品管圈活动小组，以“提高护理病历质量”为主题，对护理病历中存在的缺陷进行归因分析，制定目标，采取相应措施，评价活动结果。结果 分别随机抽查品管圈活动前后200份病历，存在缺陷数由活动前的425处降至活动后的86处。结论 品管圈活动在提高护理病历质量中效果显著。

[关键词] 品管圈；护理病历；质量控制

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（a）-0056-03

护理病历是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。随着人们法律意识的增强，医疗纠纷数量增多，病历是解决医疗纠纷中的一项重要法律依据。品 管 圈（quality control circle， QCC）就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。为提高护理病历质量，降低书写缺陷发生率，该院从2015年1-10月运用品管圈方法对护理病历进行质量控制持续改进，初步取得成效。现报告如下。

1 活动方法

1.1 品管圈的成立

2015 年 1月，组织全院护士和护士长在自愿报名的基础上自发组圈，圈员由1名副主任护师，3名主管护师，2 名护师，2 名护士组成；通过投票评选出品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，辅导员1名，由护理部主任担任，负责对品管圈的实施进行全程把控，各圈员认真负责地履行各自职责及分管项目的实施。

1.2 品管圈主题的确定

在品管圈圈会上，通过头脑风暴，最终投票选定“亮剑圈”作为该次活动圈名，并设计圈徽为一把宝剑从展开的书中亮相，寓意护理文书工作至关重要，是一把双刃剑，只有认真记录，才能成为护理人员维护自身权益的武器。针对该院2014年度护理病历存在缺陷过多，确定此次活动的主题是“降低护理病历缺陷率”。同时报护理部审批。

1.3 制定活动计划

根据该次活动步骤，决定活动日期、圈员的工作分配等，拟定小组活动计划表，活动周期自2015年1 月— 2015年10月，并绘制成甘特图。此计划获得护理部的核准。圈长定期召开圈员会，讨论计划实施进度。

1.4 现状调查及要因分析

随机抽取了2014年6月—12月的200份病历，参考《中华人民共和国护士管理办法》《医疗事故处理条例》，以《山东省病历书写规范》及《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》等相关护理文书规范作为评价的标准，每份病历中 1项记录不全、或错误、或涂改等分别记 1 次缺陷。查出病历缺陷总数为425处，其中体温单152处，医嘱单98处，危重护理记录单96处，一般护理评估单49处，手术清点记录单20处，其他10处。根据 80/20 原则[2]，决定此次活动的重点在体温单、医嘱单、危重护理记录单。通过头脑风暴法，绘制鱼骨图，对管理环节中的管理、护理人员、培训等三方面进行特性要因分析找出这些缺陷是由以下几个原因造成的：①护理人员：护士普遍存在文字表达能力差，护理文书语言不规范，责任心不强，法律意识淡薄，新护士经验不足，对护理文书格式理解不到位。护士工作繁忙，护理文书记录经常被打断，人力资源相对不足。②管理：缺乏有效的质控管理，质控人员质控不到位，三级质控网没有发挥应有的作用。③培训：对新护士培训欠缺，护理文书书写培训不到位，规范培训迫在眉睫。

1.5 目标的制定

明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈员能力），其中改善重点是现状把握中需要改善的特性的累计百分比，圈员能力由全体圈员共同制定[3]。经计算，设定体温单发生缺陷的目标值为109 处，医嘱单发生缺陷的目标值为 52处，危重护理记录单发生缺陷的目标值为 33 处。

1.6 对策拟定

全体成员针对上述要因，根据二八定律（80/20法则）经过头脑风暴，确定对策，报护理部审定实施。

1.7 对策实施与评价

1.7.1 对新护士进行岗前培训，重点培训护理技术操作和护理文书培训，详细解读护理文书要求规范，以《山东省病历书写规范》及《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》等相关护理文书规范作为培训内容，详细解读并在培训后答卷，将考试成绩记入档案，并作为对试用期和聘期通过的重要依据。对全院护士开展法律讲座，通过真实案例再现，让 护士认识到护理文书是一把双刃剑，如果书写不规范，就很有可能造成医疗纠纷，触犯法律底线。只有认真对待护理文书工作，才能变成保护护理人员的法律武器。由此激发全体护理人员认真学习护理文书的热情，并开展护理文书书写比赛，奖励表现优异的护士，激励全体护理人员认真对待书写工作。

1.7.2 完善三级质控网，加强科室质控 科室护理文书质控组，由以前的一个小组改为两个或三个小组，每个小组负责一定数量病历。每周各组对管辖内的科室病历进行检查质控，找出问题缺陷，并找到相关责任人予以改正。小组间进行互查互相质控活动，对发现的文书问题及时纠正解决。指定专人对出院病历进行最后把关。护士长每周对护理文书进行抽查，发现问题及时解决，在科室质量分析会上点评。护理部质控组增加运行病历组和终末病历，加大质控力度，并将质控结果向各临床科室及时反馈。科室护士长接到总结报告及时采取相应的措施，持续质量改进。护士长每月召开护理病历质控反馈总结会，让优秀护士交流护理文书经验，就出现的护理文书问题，组织全科护士探讨学习，总结经验教训。

1.7.3 加强人力资源配置，将时间还给护士 护理工作繁忙，尤其是开展优质护理工作以来，基础护理工作占用了护士大多数时间，健康教育和越来越多的护理单使护理工作越来越繁重。经常是护士刚坐下写护理文书，就有其他的事情打断。针对这些情况，该院精简了护理单，对需要使用的护理单进行重新制定，力求简洁化，护士只需打勾即可，既方便观察记录，也节省了护士时间。实行责任制护理，安排辅助护理班，协助责任护士的工作，使责任护士有充分的时间专心于其负责的各项文书的填写和记录，确保文书记录的完整性和可追溯性。针对护士实施操作却疏于护理记录的情况，加强护理人员责任心和法制教育，对执行医嘱应及时签字，并于每日下班前检查负责组病历，避免漏签现象发生。实行双人值班，严格执行交接班制度，对有疑问的护理记录及时反馈，减少因交接班而造成的护理记录缺失。

1.8 效果评价

实施上述对策（2015.3-2015.9）半年后，随机抽查此期间 收入病案室的200份病历，参考《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》，以《山东省病历书写规范》及《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》等相关护理文书规范作为评价的标准，每份病历中1项记录不全、或错误、或涂改等分别记 1 次缺陷。查出总缺陷数86处，其中体温单18处，医嘱单20处，危重护理记录41处，其它7处。将实施后效果与目标值进行比较，确认此次活动直接的有形成果、间接的无形成果。目标达成率=|改进前数据-改进后数据|/|目标值-改进前数据|×100%，进步率=（改进前数据-改进后数据）/ 改进前数据×100%[3]。经计算，体温单发生缺陷的目标达成率为 125.58%、进步率为88.16%；医嘱单发生缺陷的目标达成率为 169.57%、进步率为79.59%；危重护理记录单发生缺陷的目标达成率为 87.30%、进步率为57.29%。

1.9 统计方法

采用 SPSS 10.0 版 统 计软件 包 进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对 t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

有形成果：通过开展 QCC 活动，以“降低护理病历缺陷率”为主题，确立加强护士培训，提高护士文字表达能力，增强护士责任心，完善三级质控，加强科室质控，加强人力资源配置，把时间还给护士等措施，并逐步落实各项改进措施，护理病历总缺陷数由425处降至86处。将改进前、后 3 个设定目标缺陷例数进行比较，经χ2检验，分别为体温单χ2=184.79，医嘱单：χ2=73.13，危重护理记录单：χ2=33.58，差异有统计学意义（P< 0.01）。无形成果：全院护士积极性增高，参与病历质控的热情增高，通过品管圈活动，圈员对品管圈的流程由不熟悉到熟练，对各种表格制作由陌生到掌握，团体意识增强，协作精神增强，圈员个人能力得到提高，具备独立再组圈解决实际问题的能力。

3 讨论

3.1 护理病历是病案管理的重要组成部分

随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历书写在护理过程中成为最受关注的课题，它反映了护理人员对患者住院期间护理过程的真实记录，记录要求客观真实、完整、准确，从而保障医患双方利益[4]。在这次品管圈活动中，我们找出了目前该院护理病历中存在的主要问题，经过全体圈员头脑风暴，绘制鱼骨图，制定相对应措施，取得一定效果，如体温单和医嘱单缺陷率均下降幅度较大。活动中，护理人员不仅行为更加规范，提高了工作效率，而且强化了法制意识，提高了对护理记录书写重要性的认识。但同时也存在不足，比如危重护理记录单缺陷比例相对而言，没有体温单和医嘱单显著，分析原因可能是因为护士护理文书的文字表达能力不是简单通过培训就能提升的，而是一个经验的积累和对护理程序的完整记录。该院下步重点是提高危重患者护理记录单质量，持续改进护理病历质量。

3.2 提高护士的整体素质，增强团队合作意识

QCC活动使护理管理实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动转向主动[5]。通过开展品管圈活动，护理人员的职业素质得到了提高，护士的责任心和法律意识增强，护理文书书写更加规范。全体圈员在品管圈活动中，学习掌握了新的知识和方法，在学术探讨、沟通交流中共同进步，团队意识增强，提升了自身业务水平、组织管理和协作能力，在发现问题、解决问题和创新发展方面得到了历练。

3.3 品管工具得到推广应用

该次开展的QCC活动对护理文书书写质量的持续改进，是该院引进运用新的管理方法、管理工具的尝试，事实证明是实现降低成本、提高效率的有效途径，更是深化质量管理的关键环节，值得在临床工作中进一步应用和推广，可以延伸到对整体护理管理、制度落实、职责履行、层级培训等各个重要环节，乃至医院医疗服务流程、后勤保障的改进和优化中，对进一步完善医院的管理，降低医疗事故、医疗纠纷的发生，提升服务效率、服务能力发挥积极作用。

[参考文献]

[1] 刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册.北京：人民卫生出版社，2011：1-3.

[2] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010.5.

[3] 许晨耘 ，柯雅娟 ，陈茹妹，等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：20-22.

[4] 邓少芳，邓桂芳，黄英群，等. 品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用[J].护理管理，2006（12）：24.

[5] 徐建鸣，蔡贤黎，姚礼庆，等.应用品管圈减少患者内镜诊疗等候时间的探索[J].中国护理管理，2013，13（6）：1-5.

（收稿日期：2016-05-02）