应用医疗照护失效模式与效应分析（HFMEA）促进住院患者护理评估的有效实施
[摘要] 目的 应用HFMEA分析住院患者护理评估存在的潜在失效原因，改进评估流程。方法 成立HFMEA项目团队，绘制流程图，确定住院患者护理评估的潜在失效模式及相关原因，计算危机值，对于需要优先解决的问题，采取相应的改进措施。结果 采取针对性改进措施后影响住院患者护理评估有效实施的风险因素都有不同程度的下降，住院患者护理评估错漏填率的减少较改善前差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用HFMEA，前瞻性地对住院患者护理评估工作流程进行分析改进，可以提高护理评估的有效性和完整性。
[关键词] HFMEA；护理评估；住院患者评估
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）08（a）-0125-03
医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA）是一种预应式的风险管理方法，以医疗照护流程为核心，注重失效模式分析，并发展计算发生机会与严重度组合的伤害矩阵，透过决策树找出风险最高的部份加以改进[1-2]。住院患者评估是以住院患者为主体进行评估，结合临床实际情况，以便为患者的诊疗和护理打下基础。Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital（简称JCI标准） 有单独的一个章节患者评估，彰显了护理评估的重要性[3]。调查显示住院患者在躯体疾病、心理、社会支持、营养状况和疾病认知等方面存在多种并发症和潜在问题，准确、客观、全面的为住院患者进行评估，能够使护理人员全面了解患者健康状况，为制定医疗、护理计划提供可靠的依据，并对患者治疗方案和不断改进护理工作有着重要的指导和帮助[4]。为此，该院2013年10月起应用HFMEA方法，针对住院患者护理评估中可能存在的影响因素，确定现存的失效模式，重新设计或部分修订现有流程，提出适当的预防措施和改进方案，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取厦门市某三级甲等医院住院患者护理评估资料，分别随机抽取改善前的对照组（2013年11—12月）272例和改善后的实验组（2014年6—7月）268例。
1.2方法
1.2.1确定主题 确定应用HFMEA分析检视的主题为住院患者护理评估实施情况。
1.2.2组建项目团队 项目团队由护理质量管理人员、科护士长、病区护士长、专科护士、高级责任护士、内外科医师、信息中心专家等跨专业团队组成，要求精通所处领域业务流程，并熟悉HFMEA质量改进工具的执行原理及操作方法。
1.2.3绘制住院患者护理评估流程图，识别关键步骤 通过项目组成员讨论，制定住院患者护理评估流程图，结合实际工作经验，利用“头脑风暴法”，分别确定子流程并找出影响有效实施护理评估的流程和步骤，期间做到评估流程的完整性、全面性，防止信息片面化，最终达成共识。见图1。
1.2.4确定失效模式与效应，进行危害分析 分步骤确定出可能的潜在失效模式（failure modes），确定每一个失效模式的严重度（S）和失效模式出现频率（O），计算其危机值（RPN，Risk Priority Number），等级分别为1～4分，等级分的赋值由项目组成员充分讨论决定。危急值=S×O，危急值越大，说明该失效模式的危险度越高。根据护理评估影响因素计算的总分排序，将分值较高的前12项输入“住院患者护理评估失效模式分析表”，然后运用决策图表（决策树）分析决定是否采取行动。见表1。
1.2.5 拟定行动计划 针对造成失效模式的原因决定行动策略：排除（尽可能减少发生的机会的条件），控制（建立屏障，让失效模式一旦发生可轻易被察觉），接受（降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性）。①护理部建立与完善护理评估与再评估制度，改进护理评估流程。②全员培训：采用专题讲座，加强护理评估方法的培训，提高护理人员对护理评估重要性的认识。分批次对护士长和护理JCI专员进行培训，继而由他们在科室展开全员培训。③统一检查标准，加强环节质控。④信息科优化评估表模板，方便临床实际操作。
2 结果
2.1 改进措施实施前后危急值（RPN）的比较
经过HFMEA风险管理找出影响住院患者护理评估有效实施的关键因素，并进行针对性改进措施以后，各项失效模式的RPN值有明显下降。见表2。
2.2改进措施实施前后住院病人护理评估情况比较
比较两组病人入院后初评、复评和出院前评估的完成情况，结果见表3。
3 讨论
失效模式与影响分析是系统性、连续性、前瞻性的风险分析方法[5-6]，目的是希望在危害尚未造成前便可因流程改善而避免，有效提高医疗质量及确保病人安全，同时发现质量管理中的薄弱环节，为提高质量提供科学依据。应用HFMEA 促进住院患者护理评估的有效落实是一个反复评估、改进和更新的过程，注重改进措施的落实及监控。在新的流程和制度实施一段时间后，重新按上述方法审视新的流程是否可行，如此循环进行，促进质量的持续改进和操作流程的不断完善。实践证明HFMEA应用于住院患者护理评估管理中，确实在风险评价和风险的预防中有良好效果，作为流程制订与改造的方法指引值得在临床推广。建议医院每年应用HFMEA对高风险流程进行改善，通过医护人员、培训、流程方面的改善来确切提高病人就医安全性。另外由于团队成员专业和管理水平的限制，在失效模式分析和评定时存在一定的局限性，不可避免存在主观偏向。
[参考文献]
[1] 失效模式和效果分析降低医院医疗风险的研究进展.刘碧瑶.国外医学[J].卫生经济分册，2005，22（2）：73-76.
[2] Derosier J，Stalhandske E，Bagian J P，et al.Using health care failure mode and effect analysis：The VA National Center for Patient Safety·s Prospective Risk Analysis System[J].Joint Comm J Qual Improve，2002，28（5）：248-267.
[3] 陈育德，王羽，陈同鑑译.联合委员会国际部医院评审标准（2版）[S].<美国>联合委员会国际部编，北京：中国协和大学出版社，2003：9.
[4] 王克敏，邓飞飞.住院患者评估的方法和临床意义[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（6）：826-827.
[5] 杨晓莉，曹艳佩，马昕.应用失效模式和影响分析改善住院病人化疗用药安全的研究[J].护理研究，2013，27（1）：70-72.
[6] 刘莉，黄素珍，黄玉华，等.医疗失效模式与效应分析方法在腔镜器械清洗中的应用[J].护理管理杂志，2011，11（5）：375-376.
（收稿日期：2015-05-08）
