应用PDCA循环改进运行病历质控的效果
[摘要] 目的 研究PDCA循环管理模式应用在患者运行病历质量控制上的效果。方法 将该院收治的住院患者1000例作为研究对象，随机分为两个组别。对照组患者的病历采用传统管理模式，试验组采用PDCA管理模式。观察两组患者的病历管控效果，评估书写质量。结果 试验组患者病历>90分比例（97.6%）高于对照组（85.2%），<90分比例（2.4%）低于对照组（14.8%）；患者病历书写的规范性、完整性评分均高于对照组，对比差异具有统计学意义P<0.05。结论 对于运行病历质控工作而言，采用PDCA循环管理模式效果显著，能够提高运行病历质量，减少不合格情况，提升书写内涵质量，值得推广应用。
[关键词] PDCA；管理模式；病历质控；效果
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）05（b）-0100-02
[Abstract] Objective To study the effect of PDCA management mode on the quality control of medical records. Methods 1000 cases of hospitalized patients were randomly divided into two groups. The control group used the traditional management mode， the experimental group used PDCA management model. To observe the effect of medical records management and control of the two groups， and to evaluated the quality of writing. Results Experimental group medical grade a rate （97.6%） was higher than that of the less 90 group （85.2%）， the less 90 group rate （2.0%） was lower than that in control group （9.0%）； medical record writing standard， complete score is higher than that of the control group， sharp difference. P<0.05， with statistical significance. Conclusion For the medical record quality control work， the significant effect of PDCA management mode， can improve the rate of grade medical records， reduce unqualified records， improve the quality of writing， worthy of promotion.
[Key words] PDCA； Management Mode； Quality Control； Effect
医疗质量是医院发展的重要因素，关系到患者接受医疗服务水平的高低，其中病历质量是医疗质量的组成部分[1]。通过运行病历质量，不仅可以看出医院管理情况，同时体现了医疗人员的工作技能和态度。为了进一步探讨PDCA管理模式在病历质控上的作用，选取该院收治的患者进行分析，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的住院患者1000例，纳入时间段为2014年1月—2015年1月，按随机数字表，随机分为对照组和试验组，每组500例。对照组中外科患者281例，内科患者219例。试验组中外科患者275例，内科患者225例。经统计学处理， 两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者的病历采用传统管理模式，试验组患者的病历采用PDCA管理模式。观察两组病历的管控效果，并对书写质量进行评分。评分标准为：病历书写规范。具体操作如下：
1.2.1 计划 回顾分析问题运行病历，总结发生原因，主要包括以下几点[2]：第一，人员因素，例如医护人员对病历书写的规范不熟悉，或者自我保护意识不足等。第二，制度因素，例如病历质控人员工作不到位，科室管理制度不完善，监管部门的工作力度不够等。第三，程序因素，例如病历模板不同，缺乏实用性、人性化等。根据这些原因制定对应的改进措施。
1.2.2 实施 第一，在人员因素上，组织医护人员开展病历质量教育活动，一是要学习病历书写规范，并通过考核的方式检查学习成果；二是学习法律知识，增强工作积极性和责任心[3]。第二，在制度因素上，完善病历质量控制制度，建立三级质控体系：第一级，各个治疗小组全面管理病历质量；第二级，科室内组建质控小组，由科室主任担任组长，分配组员的职责；第三级，组建质控管理办公室，由医务处牵头，选择科室负责人作为成员[4]。第三，在程序因素上，管理工作中不断完善病历项目，可以借鉴其他医院病历模板中的优点，并提高书写质量。
1.2.3 检查 一是科室自查，科室内二线医师负责定期检查运行病历质量，做好病历自查记录。及时对一线医师的错误进行纠正；二是科室间互查，医务处定期组织院内专家检查试验组相关科室的病历运行质控，督查问题和存在的隐患，要求科室医务人员在期限内整改；三是上级检查，医务处每月监督质控管理的各个执行环节，并检查病历自查本提出意见和建议，汇总后提交给医院领导，进行院内通报[5]和进行相应扣款。
1.2.4 反馈 一方面科室内部组织学习整改，分析检查结果，找出问题原因，及时改正；另一方面借鉴其他试验组科室成功经验，积极改进不足，提高运行病历质量，提升病历内涵；同时，执行奖惩机制，与奖金挂钩，提高优秀病历书写积极性。从而回到计划阶段，如此循环操作。培训，整改，内涵内容更有意义。
1.3 统计方法
本次研究统计学分析应用SPSS 18.0软件，其中管控效果作为计数资料，使用[n（%）]表示和χ2检验；质量评分作为计量资料，使用（x±s）表示和t检验。P<0.05说明对比差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 管控效果比较
试验组患者运行病历>90分率高于对照组、<90分率低于对照组，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 书写质量评分比较
由数据结果可知，试验组患者病历书写的规范性、完整性评分均高于对照组。差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
PDCA管理模式，指的是计划、实施、检查、反馈的循环管理方法，通过持续的发现问题、解决问题来提高工作质量[6]。相关调查显示，目前的医疗工作中，因病历因素带来的医患矛盾屡见不鲜，不仅不利于患者的临床治疗，也影响到医院的长久发展。
将PDCA管理模式应用在病历质控上，能够实现有机结合，一方面解决了病历运行管理中的实际问题，同时也有利于病历书写质量的提升，可以将其作为医护人员绩效考核的新指标[7]。该研究结果显示，500例试验组患者>90分病历占比97.6%，高于对照组的85.2%；<90分只有2.4%，低于对照组的14.8%，和陈轶的研究数据相近[8]。在书写质量上，规范性评分为96.1分，完整性评分为92.6分，均高于对照组的93.5分、89.7分，差异有统计学意义。同时，研究发现PDCA方法，对提升运行病历书写内涵也有帮助，尤其表现在首程的鉴别诊断，疑难病例讨论中，病历内涵有很大提升。
综上，对于病历质控工作而言，采用PDCA循环管理模式效果显著，能够提高病历质量，提升病历内涵，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 季芳.应用PDCA循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理，2015，22（2）：37-39.
[2] 徐惠容.PDCA循环管理在住院病历的应用[J].国际医药卫生导报，2013，19（10）：1542-1545.
[3] 华秀凤，许金美，邬亚红，等.PDCA循环结合层级管理在护理病历质控中的应用[J].护理学报，2013，7（22）：11-13.
[4] 尤秀芝.PDCA循环在终末病历护理记录质控中应用的效果评价[J].医药前沿，2013，30（26）：382-383.
[5] 穆攀伟.采用PDCA法确定目标督促执行检查反馈提高病历质量[J].高校医学教学研究，2014，4（3）：12-14.
[6] 王素美.运用PDCA循环管理提高重症护理记录质量[J].淮海医药，2005，23（5）：397-398.
[7] 香燕，王育合.医院等级评审中病历评估要点及持续改进[J].中国医院统计，2015，12（2）：152-154.
[8] 陈轶.PDCA循环法在中医护理文件书写质量管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（20）：44-46.
（收稿日期：2015-02-16）
