病案管理在防范医疗纠纷中的应用探究

[摘要] 目的 探讨病案管理在医疗纠纷中的防范作用。方法 以2012年10月—2015年1月文山州人民医院收治入院的150例住院患者为研究对象，随机分成两组，每组75例，对照组不开展相关病案管理，观察组加强病案管理，观察两组医疗纠纷发生率。结果 观察组医疗纠纷发生率明显低于对照组（2.7%vs21.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 完善的病案管理对于防范医疗纠纷，降低其发生率具有重要意义，各级医院均应当加强病案管理促进医院的稳定发展。

[关键词] 病案管理；医疗纠纷；防范；作用

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（a）-0001-03

医疗纠纷指发生在卫生、保健、美容等具有合法资质的医疗机构的双方当事人对所争议事实各执己见的情形，一方当事人如果认定对方当事人在履行义务时存在过失并造成严重后果即可要求其承担相应的违约或侵权责任。医疗纠纷的前提和基础是已发生医疗行为，而且通常是由医疗过失所引起的，这些过失往往会导致患者不满意或对其造成严重伤害，进而引起医疗纠纷[1]。医疗纠纷已成为各级医院普遍存在的问题，不仅严重影响医院的日常运营，而且还有损医院的社会声誉，因此，针对医疗纠纷问题要加强防范管理。在多种防范措施中，病案资料为医疗纠纷的处置提供了详实、客观的参考资料，加强病案管理对于防范医疗纠纷具有重要意义。为进一步探讨病案管理在医疗纠纷中的防范作用，该文分析2012年10月—2015年1月文山州人民医院收治入院的150例住院患者的临床资料，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

资料来源于2012年10月—2015年1月文山州人民医院收治入院的150例住院患者的临床资料，将入选病例按照其住院期间是否进行病案管理分为观察组和对照组，观察组75例，其中男性患者40例，女性患者35例，年龄22～76岁，平均年龄（43.50±6.82）岁，住院时间3 d～2个月，平均住院时间为（24.31±9.70） d；对照组75例，其中男性患者38例，女性患者37例，年龄21～75岁，平均年龄（44.78±5.94）岁，住院时间5 d～2.5个月，平均住院时间为（26.80±8.43） d。两组患者在性别、年龄、住院时间等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组仅在其入院时做一个大概的信息录入，并未建立其他病案资料，也未开展相关病案管理。观察组在患者入院后建立病案，并在住院期间逐渐完善病案资料，将各种事宜详细录入到病案资料中，同时建立完善的病案管理制度加强病案管理，提高医护人员的法律意识，妥善保存病案，提高病案的法律效应。

1.3观察指标

统计两组患者医疗纠纷发生率，分析其原因。

1.4统计方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析处理；计数资料用百分比（%）表示，并用χ2检验；P<0.05表示两组之间差异有统计学意义。

2结果

观察组共计发生2起医疗纠纷事件，医疗纠纷发生率为2.7%，对照组共计发生16起医疗纠纷事件，医疗纠纷发生率为21.3%，观察组医疗纠纷发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

医疗体制改革的深化发展、法律法规制度的完善、群众法制观念的强化等诸多因素都导致了医疗纠纷的发生率逐年上升。中华医学会的一组统计数据[2]显示，2008年—2014年6年间各地医学会共组织医疗事故鉴定活动7万余次。因此，如何有效地防范医疗纠纷，减少和避免其产生的负面社会影响将成为全社会广泛关注的热点话题。本次研究旨在探讨病案管理在防范医疗纠纷中的应用价值，研究结果显示观察组经完善的病案管理，医疗纠纷发生率明显低于未开展病案管理的对照组，医疗纠纷发生率组间比较存在统计学差异（P<0.05）。由此可见，病案管理在防范医疗纠纷中的应用价值和积极作用显著，值得在各级医疗机构中推广使用。下面将病案管理的应用价值总结如下。

病案管理在防范医疗纠纷中的应用价值主要表现在以下几个方面。

3.1强化医疗过失的重点审核，避免发生医疗过失行为

病案管理的重点审核对象是医疗行为，通过多层次的开展病案审核管理可以有效提高医护人员的责任意识，从而防止医疗过失行为的发生[3]。一个完整的医疗过程包括询问、查体、辅助检查、诊断、治疗等几个环节，每个环节都需要做到小心谨慎，为下一步的诊疗活动奠定基础。在病案首页应当详细记录患者的问诊信息、查体结果、检查结果等重要数据信息，但是以往医师在书写过程中字迹潦草、信息录入不完整，降低了病案的可参考性，通过病案管理可以提高医师对病案书写的重视程度，并逐项认真填写[4]。病案管理在防止医疗过失中的作用可以通过一个案例来体现，问诊过程中某患者告知医师自己有某药物过敏史，但医师并未及时将该信息录入到病案中，因此在开药过程中没有履行注意义务，导致患者因药物过敏而出现严重的哮喘发作和重症心衰。如果医院加强了病案管理，该医师就会在病案填写时更加小心谨慎，从而有效防止此次过敏事件的发生。可见，强化病案管理有助于避免和减少医疗过失行为的发生，从而避免医疗纠纷事件。

3.2完善医院管理制度，保证严谨细致的管理

病案管理是医院管理制度的重要组成部分，加强档案管理有助于提升医院的整体管理水平，使医嘱管理、患者管理、信息管理等各个方面都更加完善细致。医院的日常管理事务繁忙，涉及医院运营的方方面面，在管理上稍有失当就会造成严重的后果，但是通过病案管理可以进一步提高医院管理的信息化，促使其现代化管理制度的形成。病案资料不仅为临床、科研等提供了真实的资料，而且还是医院开展各项活动的重要依据。如在开展病案管理的医院，医师受到病案管理的监督就会避免对患者进行不必要的检查，从而提高诊疗效率，缩短患者的就诊时间，有效避免医疗纠纷事件的发生。可见，加强病案管理对于提高医院管理水平具有重要意义[5-6]。

3.3加强医患之间的沟通

病案管理加强了医患之间的沟通，最大限度地保障了患者的知情权。目前许多医疗纠纷的发生都与医患沟通不畅有关。患者的知情同意是保证各项诊疗活动顺利进行的基础和前提，原卫生部在《医院管理评价指南》[7]中将医患沟通列为医院管理水平的主要评价指标。基于此，各大医院都加强了医患沟通相关制度的落实，并在病案管理中增加了新的内容—医疗同意书。开展病案管理后，各科室需要根据实际情况与患者进行经常性的沟通，在获取患者的知情同意并签署各类医疗同意书后再决定是否开展某项医疗措施，这样一来就可以保证所有的医疗措施都已得到患者的知情同意，从而有效避免了因患者不知情所致医疗纠纷的发生[8]。目前实践中比较常见的告知同意书主要包括授权委托书、医疗同意书、医疗拒绝书、外出请假同意书、入住重症监护室告知书、特殊检查同意书等。通过病案管理可以促使各个告知书更好地落实，充实病案资料的法律意义，有效保护医患双方的切身利益，消除不必要的安全隐患，从而杜绝医疗纠纷的发生。

3.4提高医务人员的法律意识

当前许多医疗纠纷的发生都与医务人员的法律意识淡薄有关。通过病案管理的法制教育可以提高医护人员的责任意识，使其意识到自己所担负的责任，从而规范日常行为，消除隐患。在开展病案管理之前，病案质量普遍不高，而且医疗纠纷与医务人员的法律责任也没有直接挂钩，医护人员对自己在医疗纠纷中的地位、作用和责任等认识不足，没有从法律上加以重视[9]。在加强病案管理后，医院可以聘请法学专家对医务人员进行法制教育，通过各种专业的法律讲座来培养和树立医务人员的病案法规意识。此外，病案管理还有助于强化医务人员在病案书写过程中的法律意识。病案是患者诊疗信息的真实记录，是解决医疗纠纷的有力证据，由于医院在医疗纠纷中承担主要的举证责任[10]，因此，病案在保障医院合法权益中的作用显而易见。一份书写清晰、内容完整、格式标准的病案往往具有更高的法律效力，通过病案管理可以促使医务人员在病案书写过程中更加小心、谨慎，做到字迹清晰、不漏填、不更改等，从而为举证提供有利证据。

[参考文献]

[1] 隗薇，隗和红，白雪娟，等.医疗纠纷投诉原因的调查分析[J].中国病案，2013，14（9）：18-19.

[2] 李廷珊，陈纯真，翁素霞，等.浅析病案管理在医疗纠纷中的作用[J].国际医药卫生导报，2013，19（7）：1052-1053.

[3] 张曼，房迎华，丁元欣，等.医院病案管理流程优化与质量控制的实践探讨[J].中国医院管理，2013，33（12）：59-60.

[4] 朱文，孔庆迎，刘玉芝，等.试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用[J].中国继续医学教育，2015（4）：13-14.

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[6] 孟宪辉.从加强病案管理的角度探讨医疗纠纷的防范[J].中国伤残医学，2015（6）：35-36.

[7] 隗燕莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2012，13（2）：17-18.

[8] 巫玲.病案管理中存在的问题观察与对策分析[J].中国医药指南，2012，10（18）：689-690.

[9] 王均华，方孝梅，袁瑞良，等.浅析司法活动对病案管理发展的要求[J].中国病案，2013，14（8）：48-49.

[10] 张雪飞.病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2015（12）：1865-1866.

（收稿日期：2015-07-01）