早期序贯式肠内营养支持在老年吞咽困难患者中的应用效果评价
[摘要] 目的 评估早期序贯式肠内营养支持应用于老年吞咽困难临床治疗中的效果及价值。方法 选取2010年5月—2013年4月该院收治的吞咽困难老年患者80例，随机分为观察组与对照组各40例，对照组常规由家属进行鼻饲喂养，观察组则在入院后48 h内留置鼻胃管，予以早期序贯式肠内营养支持，比较两组的营养指标变化以及并发症发生情况。结果 治疗前两组患者的Hb、TP、ALB以及TG对比均差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组的Hb、TP、ALB与TG分别为（122.25±8.43） g/L、（70.23±5.43） g/L、（30.16±2.33） g/L、（1.40±0.81） mmol/L，均显著高于对照组水平，组间差异有统计学意义（P<0.05）；营养支持过程中，观察组的总并发症率仅为7.50%，显著低于对照组的25.00%，组间对比差异有统计学意义（χ2=10.38，P<0.05）。结论 临床上应用早期序贯式肠内营养支持方式，能够有效改善老年吞咽困难患者的营养状态，帮助其维持良好营养水平，降低营养支持过程中的并发症风险，对于患者的病情恢复意义重大。
[关键词] 早期；序贯式肠内营养支持；老年患者；吞咽困难；临床效果
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）07（c）-0015-03
全球范围内人口老龄化进程的不断加快，促使我国现阶段处于一个老龄人口过亿的阶段，患者的慢性病发生率也不断上升。国外有学者研究指出，年龄超过60岁患者大多伴随有不同程度的吞咽困难，患者在临床治疗与日常护理中极易发生吸入性肺炎或营养不良等并发症[1-2]。及早为存在吞咽障碍的老年患者进行安全有效的营养支持，是确保患者机体状态良好、改善预后的关键。鉴于此，该研究于2010年5月—2013年4月通过开展随机对照试验，分析早期序贯式肠内营养支持方式应用于老年吞咽障碍患者临床治疗中的效果，旨在为临床工作提供参考。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5月—2013年4月于该院就诊的80例存在吞咽障碍的老年患者，作为该次研究的对象。所有患者入组前均进行洼田饮水试验，试验结果均不低于3级，并判定为吞咽困难，无误诊病例。排除合并恶性肿瘤、肝肾存在器质性病变、合并消化性溃疡或生命体征异常的患者[3]。按照完全随机数表方法，将入选对象分为观察组与对照组各40例，观察组中男性24例，女性16例，患者年龄63～78岁，平均年龄（69.18±4.37）岁，原发病：脑卒中15例，慢阻肺11例，老年痴呆4例，其他10例；对照组患者中男性28例，女性12例，患者年龄64～81岁，平均年龄（70.56±5.18）岁，原发病：脑卒中17例，慢阻肺12例，老年痴呆3例，其他8例。对两组的一般资料进行统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），二者可进行观察比较。该次入选患者均对本研究内容充分知情，且均自愿签署知情同意书后入组，符合伦理学要求。
1.2 方法
对照组由家属自行进行普通鼻饲饮食营养，即由家属根据传统方法，自制匀浆饮食，主要包括牛奶、果汁、蔬菜、鱼汤、谷物类等，每日进行营养支持4～6次，每次喂养量为200～300 mL。观察组则在入院48 h内进行鼻胃管留置，由营养师配置营养液进行序贯式营养支持，首先由营养师结合患者的具体情况，并参考理想体质量，计算患者每日所需热量，按照25～30 kcal/（kg·d）计算[4]。初始的营养量为150～300 mL，营养支持次数为4～6次。第1～3天应用百普素要素制剂，随后逐步过渡至以能全素为主的整蛋白制剂、纤维匀浆制剂，注意始终遵循由少到多、鼻饲营养液由稀到稠的原则进行。治疗过程中注意控制营养液温度30～40℃，在鼻饲营养时注意适当抬高头部，使头部与身体呈30°[5]。同时在营养支持过程中注意观察患者是否出现呕吐、腹泻等喂养不耐受情况，若患者出现消化道出血等消化系统并发症则应立即暂停营养，并进行对症处理；若患者未发生异常则可逐渐加大营养液输入量，最大营养液供应量不超过1800 mL/d。
1.3 观察指标
营养支持前后，对两组患者的血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）等生化指标进行及时有效的观察与检测，并在营养支持开始后的每天，都对并发症的发生情况进行观察，并发症主要包括肺部感染、腹胀腹泻、胃潴留、消化道出血等。
1.4 统计方法
所有数据统计无误后进行汇总并输入计算机，采用SPSS 17.0作为统计学分析软件，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，以P<0.05为差异具统计学意义。
2 结果
2.1 营养支持前后两组的营养状况对比
治疗前两组患者的Hb、TP、ALB以及TG对比均差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组的Hb、TP、ALB与TG均显著高于对照组水平，组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在营养支持前后的营养状态相关指标对比情况见表1。
2.2 两组的并发症率对比
相较于对照组，观察组的总并发症率相对更低，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。两组的并发症发生以及对比情况见表2。
3 讨论
相较于中青年人群而言，老年患者的代谢情况存在明显差异，具有极强的特征性。老年患者由于年龄不断增长，其机体器官功能与基础的代谢能力均呈不断下降趋势，加上器官退化，胃肠的蠕动功能也会减弱，导致机体合成营养物质的总体量不足[6]；同时患者的蛋白质吸收能力也会降低，无形中增大了患者发生营养不良的风险。同时，多数老年患者还合并有多种慢性疾病，例如脑卒中、老年痴呆等，这一类原发病症本身便容易引起吞咽困难，且营养状态不佳。张玉香等在临床报道中指出，约有80%的急性脑卒中老年患者存在吞咽功能障碍，而在存在吞咽障碍患者中最为常见的并发症包括吸入性肺炎、营养不良等，均会影响患者的机体健康状态，进而对病情康复产生不利影响；营养不良还会对患者的免疫机能产生一定影响，增大其他并发症的发生风险，病死率上升。国外有学者认为，对于存在营养不良风险的脑卒中患者应在确保患者胃肠道耐受的情况下，在最短时间内予以有效的肠内营养支持[7]。
该次研究中采用前瞻性随机对照试验方法，将入选的80例老年吞咽障碍患者按照完全随机数表方法分为两组，并分别予以不同的营养支持。结果显示，接受早期序贯式肠内营养支持方式的观察组具有更优良的治疗效果，观察组的Hb、ALB、TP、TG分别为（122.25±8.43） g/L、（70.23±5.43） g/L、（30.16±2.33） g/L、（1.40±0.81） mmol/L，均显著高于对照组水平，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）；且在营养支持过程中每日对患者的并发症进行观察，发现观察组的并发症率仅为7.50%，相较于对照组而言有明显下降，组间差异有统计学意义（P<0.05）。与牛宪萍等[8]的研究结果相一致，证实早期序贯式肠内营养支持方式能够有效改善老年吞咽障碍患者的营养状态，降低并发症风险，安全可靠。
研究证实，当患者在发生吞咽障碍时，开始营养支持的时间越短，患者的营养不良风险更低，二者存在相关性。早期序贯式肠内营养支持方式由营养师对患者进行综合评估后，结合参考值准确计算每日所需热量，避免盲目支持引起的营养成分摄入不均；及早进行序贯式肠内营养还能够最大限度地维持患者内脏正常器官的生理功能，使胃肠道正常菌群保持正常，得到恢复，在确保患者营养状态良好的同时，也能够提高免疫机能，避免由于肠道内细菌移位而引发感染，更好促进病情康复。该研究中并未对患者的免疫机能变化进行研究，在后续研究中需进一步深化。
另外，在对老年吞咽困难患者进行早期序贯式肠内营养支持时，需严格注意循序渐进，在营养支持过程中随时监测并评价营养支持的效果与重要脏器耐受情况，以便准确判断患者的耐受情况并对营养支持方案进行调整，以便取得更为有效的治疗效果，为患者的病情康复创造有利条件。
[参考文献]
[1] 王艳萍，江艳，王桂玲，等.早期序贯式肠内营养支持在老年吞咽困难患者中的应用效果研究[J].新疆医科大学学报，2015，7（6）：769-771.
[2] 张文田，赵晓，金晓烨，等.卒中伴吞咽困难患者行早期胃肠内营养支持的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014， 13（8）：95-97.
[3] 王四安，梁昌华，黄文胜，等.脑卒中伴吞咽困难患者行早期胃肠内营养支持临床效果观察[J].河北医学，2014，20（9）：1524-1526.
[4] 徐军青，杜丽萍，黄利双，等.急性脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支持的临床探讨[J].浙江中医药大学学报，2012， 36（3）：335-336.
[5] 蔡月梅.脑卒中伴吞咽困难患者行早期胃肠内营养支持的临床效果观察[J].中国现代药物应用，2014，8（2）：114-115.
[6] 鲍智颖，钟小兵，康平，等.急性脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支持的临床研究[J].中国当代医药，2013，20（30）：45-46.
[7] 王四安.脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支持的研究进展[J].医学信息，2014，23（17）：633-634.
[8] 牛宪萍，邵莉，陈巍，等.肠内营养在高龄老年患者中的临床应用价值研究[J].同济大学学报：医学版，2010，31（3）：68-70.
（收稿日期：2015-04-26）
