住院药房退药情况分析

[摘要] 目的 分析住院药房退药原因，寻找有效干预方案，促进临床合理用药。 方法 对该院2016年1月20日—2月20日住院药房退药情况进行统计分析并与医生和护士咨询从源头发现问题。结果 该院住院药房在该段时间内共计退药4040次（894个病人），其中占退药原因比重最大的是改变治疗方案，为67.08%。退药次数前三位的住院科室分别为：外一科、心血管病科、脑病科（神经内科）。占退药较多的药品类别为抗感染药物，其中以头孢霉素类最多。咨询发现该院医生与护士对尽量避免退药的意识不强，以及对退药造成的安全隐患认识不深。结论 该院病区退药情况颇多，亟待解决，医院从医务部，医师，护理部，药学部，信息科各个角度寻求减少退药的方法，促进临床合理用药以保证用药安全。

[关键词] 退药；住院药房；合理用药

[中图分类号] R287 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（c）-0062-06

[Abstract] Objective To analyze the drug repercussion causes in dispensary for inpatients， search the effective intervention plan and promote the clinical rational medication. Methods The drug repercussion in dispensary for inpatients in our hospital from January 20， 2016 to February 20， 2016 were counted and analyzed， and the problems were found out from the source with doctors and nurses. Results In this time period， drug repercussion occurred to 4040 （894 patients） in total in the dispensary for inpatients in our hospital， changing the treatment plan is the major reason of drug repercussion， accounting for 67.08%， the top three departments of drug repercussion were respectively the first department of survey， department of cardiovascular disease and department of neurology， anti-infection drug was the most in the drug repercussion， and cephamycin was the most， and the consultation showed that the doctors and nurses in our hospital had a lower consciousness of trying to avoid drug repercussion and lower awareness of safety hidden dangers caused by drug repercussion. Conclusion The drug repercussion situation in our hospital is most， and it should be solved quickly， and the hospital should search for the methods of reducing drug repercussion from the medical department， physicians， department of nursing， department of pharmacy and department of information and promote the clinical rational medication and ensure mediation safety.

[Key words] Drug repercussion； Dispensary for inpatients； Rational medication

药品作为一种特殊的商品，它的质量关系到患者的治疗结果和生命安全，原国家卫生部、国家中医药管理局在《医疗机构药事管理暂行规定》第二十七条中明确指出：为保证患者的用药安全，药品一经发出，不得退换。首先药品在温度、湿度等不稳定的条件下，其质量极易发生变化，且鉴别困难，其次如果有人利用退药掉包换药，真假难辨，很难保证质量，势必侵害了其他患者的利益，也给医院带来风险。因此退药的安全隐患显而易见，如果将退回的药品销毁，会对医院造成损失，加大医院运营成本。药房在实际工作中，经常会遇到患者要求退药的现象，给药品的质量管理带来了难度。退药这一现象的产生，除了患者本身对药品知识、药品价格以及治疗效果的了解不断提高之外，也有医生处方以及药品不良反应等诸多因素引起。为了减少医疗纠纷，提高医疗服务质量，保证患者经济利益以及减少药品资源浪费，该文就某院住院药房一段时间内的退药处方进行分析，并且探讨有关处理方法及预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院是一家三级中西医结合医院，共有床位750张，通过该院信息平台系统及住院药房退药记录获取2016年1月20日—2月20日所有住院退药处方，按退药原因、药品类别、退药科室、退药医师等分别进行统计分析；与护理部，医生沟通咨询，从源头发现问题以寻找有效解决方法。

2 结果

2.1 退药原因

根据原始数据将住院病区退药原因作统计，结果见表1。

2.2 退药科室

根据原始数据将住院病区退药科室作统计，退药次数排名前十的科室结果见表2。

2.2.1 外一科退药类别分布 由表2可见，外一科是占总退药比例最大的一个科室，为进一步分析，将外一科退药药物类别作统计，其结果见表3。

2.2.2 外一科退药原因 由表2可见，外一科是占总退药比例最大的一个科室，为进一步分析，将外一科退药原因作统计，其结果见表4。

2.3 退药类别

根据原始数据将住院病区退药类别作统计，其结果见表5。

2.3.1 抗感染药物 根据统计结果，发现抗感染类药物是占退药比例中最大的一个类别，这类药物也是国家特别关注的药物，为进一步分析，故将此类药品细分，结果见表6。

2.3.2 特殊药品 在统计过程中发现一些特殊储存药品如精、麻药品，避光药品，冷藏药品也存在退药情况，这类药品对于储存条件有严格要求，只靠药房药师肉眼很难鉴定其有效性，如果药房人员接收，再次应用到临床会产生很大的安全隐患，故需对这些药品进一步分析，结果见表7。

3 退药分析

3.1 退药原因

造成该院退药现象如此之多的原因是多方面的，包括医生因病人病情变化引起的治疗方案的改变，开具出院、转科医嘱，开错、多开所造成的退药；药房药物库存不足或对临床用药监控造成停药现象而导致的退药；护士医嘱录入错误或重复领药造成的退药；患者死亡，外出，未用或产生不良反应所造成的退药。下面就医师，患者，药学部，护士等因素作具体分析。

3.1.1 医师因素 由医师因素引起的退药是本院退药的主要原因。首先，该院是三级中西综合医院，住院病人多，疑难病症多，手术患者多，病情变化多，医师需根据患者的病情变化不断改变治疗方案，从而导致退药增多。表1中因改变治疗方案导致的退药记录有2710例，占全部退药67.08%。由表5可见，所退药品中抗感染药物占比例最大，为17.03%。主要原因是一方面该院抗感染药物使用率相对较高；另一方面大部分抗感染药物经长期应用后会产生耐药性，所以在治疗过程中需更换其他品种。其次，由于经验用药不甚合理，患者病情未有改善，或根据临床检验结果指示，需要改变用药方案，也会造成退药现象。再次，医师在治疗过程中发现病人病情好转，认为无需继续住院治疗，就会开具出院医嘱，或者医生认为病人病情变化需转科治疗，便会开具转科医嘱这两种都会造成退药现象。最后，医生在开遗嘱时难免会有开错，多开的情况，当发现问题时，便会造成退药。

3.1.2 药学部因素 因药库未能很好预估药品临床使用量或者药品厂家原因造成药库缺货，不能及时满足临床需求，另外药学部也会根据临床用药做些监控，对使用过多的药品采取控制继续使用或限量的措施，这些都导致医生不得不更改长期遗嘱，停用或者更改其他同类药品，造成退药。

3.1.3 护士因素 由于对医院系统操作不熟练、医生查房时间过长导致医嘱录入时间紧张、工作繁忙、药品存在一品两规（如注射用盐酸氨溴索有15 mg和30 mg两种规格），药品名称相似（如三磷酸腺苷二钠和三磷酸胞苷二钠），药品单位选择错误（如百令片30片输成30盒）等诸多因素，致使操作人员将药品信息录入错误、录入药品超剂量、床号录入错误等导致药品退药。另外，因病人病情需要，临时医嘱在录入时，有时会发现因不同护士重复输入，当给病人使用时就会发现药物重复领取，这就造成因重复领药而引起的退药。

3.1.4 患者因素 患者常因各种原因造成退药。首先，患者领回的药物未用，主要原因有患者通过阅读药品说明书后主观认为该药物不适合自己或者惧怕药物不良反应而拒绝使用药物。还有因病人家庭经济条件不佳，对价格较高的药品无法长期负担，尤其是外来务工不能享受医保的患者，当患者自觉病情好转或效果不理想就会要求停止继续使用，这也是导致退药现象产生的一个因素。其次，由于患者死亡，导致长期医嘱中会剩余或多或少的未用药品，这些药品如果不允许退药，会对病人产生浪费，也容易引起医患纠纷，而这些因素造成的退药占总退药数的6.98%。再次，有些病人病情较轻，有要求需外出，因而导致许多只能在院治疗的药物无法使用，从而产生退药。最后，因患者对所使用的药物产生不良反应，致使药物不能继续使用从而产生退药。

3.2 退药科室

由表2可见，住院药房退药涉及的科室中，外一退药次数最多，共630条退药记录。所退药品大多数为调节水，电解质，酸碱平衡类药物，主要原因，第一，患者病情复杂多变，医师对病情的进展不是很明确，临时医嘱较多，变化也多；第二，一些小手术如脂肪瘤切除术，皮脂腺瘤切除术患者住院周期短，出院、转科室数量较多。第三，该类药品价格相对较高，家庭经济基础不好的难以长期使用，尤其是外籍人口。另外，退药科室排名二、三位的是心内科和脑病科，这两个科室大多为年龄较大的患者，这类患者体质一般较弱，多采用多种药品联合治疗，这样患者对药品的耐受性较差，不良反应发生率也相应提高。

3.3 退药类别

住院药房所退药物中抗感染药物最多，占17.03%。抗感染药物中，又以头孢菌素类退药最多，其中头孢唑肟，共退药73次，居首位。退药品种排在第1位的是抗菌药物，分析其原因，第一，由于该院抗菌药物品种较多，使用率相对较高；其次，由于住院患者病情相对较重，细菌培养不能及时导致使用抗菌药物不敏感产生退药或者因患者使用某种抗菌药物疗程较长，在此期间细菌耐药现象产生。另外，调节水、电解质、酸碱平衡药物的药物退药总数在第二位，原因是住院患者病情较重，机体调节水，电解质，酸碱平衡的能力不完全，需要外界长期干预，但患者病情随着治疗情况变化也相对较多，这也就导致这一类药物的退药相对较多。

近几年来，细菌耐药现象越来越严重，也受到国家高度重视。在统计的时间段里抗感染药物退药也是位列第一，为了进一步分析，本人降该段时间内的所有抗感染药物又进一步细分，可以看出抗感染药物中退药记录数量前三的为头孢菌素类，青霉素类，喹诺酮类，原因是这三类抗菌药物抗菌谱较广，种类较多，尤其是头孢菌素类共有11种，这些抗菌药物主要应用在未确认药敏的情况下的广泛治疗或者经验治疗，当得到药敏结果后，就会针对细菌所敏感的抗菌药物针性对治疗，从而导致退药现象的产生。

另外，该院对特殊保存的药品中的冷藏药品及避光保存药品退药次数也较多，占了总退药次数的6.11%和46.19%。这两类药品退药次数较多的原因主要有：1.医师对这两类药品退药带来的安全隐患不清楚，没有尽量避免这两类药品退药的意识，随意退药；2.冷藏药物退药前两位的均为止血或预防血药，多用于病人手术前预防出血，一般情况下医师会多领取备用，当患者术后稳定便会停止使用，于是便产生退药。另外避光药品所占比例较大主要是因为住院药房本身需避光保存的药品就比较多，比例较大，占总药品数目的42.16%，其中包括口服片剂，而实际退药中口服药片退药很少，大多数为针剂，故也使得实际避光药品退药比例较大。

4 咨询反馈

为了了解该院医师及护士对目前该院病区退药情况的看法及寻找解决该院退药的有效方法，特设计以下调查表对该院100位护士及医生做调查：

根据调查，对于“该院目前退药情况是否严重”这一问题，仅有26%的医生及护士认为该院退药现象严重，而有74%的认为不严重或者一般。从这一结果可以看出该院医生及护士大多数都是不清楚该院目前退药现状。对于“退回药品再次使用会不会造成较大安全隐患”这个问题，有59%的医师和护士认为会造成较大隐患，可见该院有相当一部分医师与护士对退药所带来的危害认识不全面、深刻。对于第三个问题，退药实际上会对医师，护士，药师，患者四者都会带来诸多不便，而统计结果中发现并非所有选项选择率达到100%，尤其是医师和患者。对于后两个问题，调查结果发现只有很少一部分人只选择了抗感染药物，可见该院医生与护士对该院原则上不允许退的药品不清楚。另外，调查结果发现没有医生和护士退过麻醉药品，除了很少一部分医生和护士退过精神药品外，所有医师和护士都有过退抗感染药物，冷藏药物，避光药物的经历。通过这次调查发现，该院医师及护士对于退药造成的安全隐患，对患者及医务工作者带来的不便及该院不允许退药的几类药品没有清晰的认识。因此，我们药学部需要在这些方面多做研究，加强该院医师及护士减少退药的意识、明确不允许退药种类。

5 改进方案

住院患者退药的原因是多方面的， 但无论何种原因，都会给医院带来诸多不利。因此， 应积极采取防范措施， 减少退药现象的发生。为此，笔者从与病区退药有关的各个部门角度考虑，得出以下干预方案。

5.1 医务部角度

首先，医务部应加强全院医师的抗菌药物培训，并且每个季度进行一次抗菌药物考核，规范医师抗菌药物的使用。其次，经证实确属药品引起的不良反应或者医师开错，改变治疗方案等引起的退药，需由医师开具退药申请，并填写《药品退药单》，说明退药原因，并由床位医师以及上级医师签名盖章，再由药学部药师审核后才能进行退药。再次，医务部可以将各科室药品退药百分比及退药合理性纳入绩效考核，每个月对科室退药比例做一次点评，以减少退药次数级完善合力退药。最后，医务部可以制定出院，转科制度，尽可能避免患者主观随意出院及随意转科室，以减小因病人出院，转科室所带来的退药。

5.2 药学部角度

药学部可以制定禁止退药原则包括需特殊保存的药物如：①避光保存药品；②冷藏药品；③生物制剂；④口服拆零药品；⑤精、麻药品；⑥药品包装拆毁、破损，有污染，药品已变色、变质；⑦药品包装上已书写床号，患者姓名；⑧结核，肝炎等传染病人的药品，这些药品药学部无法保证其质量，若将这些药品收入药房，再次用于患者时则有可能产生危害，也是对患者不负责任的一种表现，并且也会容易产生医患纠纷。制定允许退药情况如：①经证实确属药品引起的不良反应；②经正实确属药品存在质量问题的；③患者在住院期间死亡的；④经证实确属医生开错的；⑤急诊患者转为入院治疗，经会诊需更改用药方案的；⑥医师改变治疗方案。其次，药师应仔细核对药品批号，厂家，并手工记录，对批号不符的药品拒绝退药，退药完成后需由退药护士签字。另外，药学部应该将该院允许与禁止退药的原则及随意退药产生的危害告知给医师及护士，让医师在选择治疗药品时谨慎思考，规范退药，杜绝随意退药现象的产生。还有，药学部可以组织临床药师进行查房，当医师需要退药时需经过临床药师审核或对医生退药情况进行点评，每月进行汇总，上交医务部，由医务部对点评结果较差的科室做出相应处罚。

5.3 医师角度

医师应加强业务学习， 不断提高自身的业务水平和合理用药水平； 开具处方前要仔细询问患者的病史、用药史、过敏史等； 对患者病情明确诊断。因该次调查发现抗菌药物退药现象严重，故医师应当谨慎使用抗生素， 使用抗菌药物时应尽量进行微生物学检验和药敏试验，避免经验用药，认真学习并严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。另外，可以规范该院病人出院情况，除非特殊情况，不允许病人随意出院，对于正常出院患者，医师也应提前1 d开具出院医嘱，减少因病人出院引起的部分退药。

5.4 护理部角度

由表1可以看出，护士医嘱输入错误也有发生，为了减小这种退药可以让护理部两位护士来完成医嘱录入工作，当一名护士录入完成以后，再由另一位护士核对之后再确认医嘱。并且护士在录入医嘱时也应自己查看患者过敏史，和基本情况，若产生用药禁忌可以向护士长反映，再由护士长反馈给医生。

5.5 信息科角度

信息科可以建立一些系统以减少退药如：护士录入退药医嘱时强制填写批号，对批号不符合药房的药品阻止录入。另外，信息科可以建立禁止端口，当护士录入需特殊保存药品，包括冷藏药品，避光药品精、麻药品时，可以阻止其录入，并弹出提示窗口。

6 结语

随着社会文明的进步，有关法律、法规的健全，医药事业的发展以及相关法律、法规的健全，公众对医疗服务质量的要求不断提高。病区退药问题是全国各医院存在的较为普遍的问题。通过对该院退药情况的分析可以看出，该院退药现象涉及科室多，退药量较大。如何做到既满足患者要求、又完善该院药房管理使退回的药品在质量上得到保证、同时尽量减少医院及患者经济上的损失。

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（收稿日期：2016-06-05）