超声引导在股静脉穿刺临床教学中的应用
[摘要] 目的 比较超声引导下与传统解剖盲探法在麻醉专业本科实习医师股静脉穿刺置管临床教学训练中效果的差异。方法 选取该校麻醉系2012级本科实习医师10名，对80例脑外科需要深静脉穿刺置管患者进行股静脉穿刺。将患者随机分为两组：接受超声引导下穿刺组（UG组）和传统盲穿组（TB组）。对所有实习医师统一进行股静脉穿刺置管示教，采用超声引导下法和传统解剖盲探法。然后每位实习医师进行UG组和TB组各4次穿刺操作。并记录每组患者深静脉穿刺一次成功数，穿刺置管操作时间，误入动脉次数。结果 UG组和TB组穿刺置管时间分别为（18.5±3.4）min和（25.6±4.7）min，失血量分别为（3.6±1.8）mL、（5.4±2.1）mL，一次穿刺成功率分别为70.0%和40.0%，误入动脉的发生率分别为7.5%和17.5%，差异有统计学意义。结论 超声引导在股静脉穿刺临床教学中优势明显，值得广泛推广应用。
[关键词] 超声引导；股静脉穿刺；临床教学
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）07（b）-0068-02
中心静脉穿刺技术是每一位麻醉医生都应该掌握的基本临床技能，也是实习医师临床学习需要掌握的内容[1]。然而传统深静脉穿刺采用解剖盲探法，依靠手感寻找动脉搏动，因此很大程度上依靠穿刺者的经验手感，其在教学上也有着很大的障碍，不利于学生直观观察体会，示教只能一对一教学，也不利于学生理解股动静脉解剖位置关系变化规律。穿刺过程中容易出现不见回血，反复穿刺，组织损伤，穿刺失血量增多，误穿入股动脉，形成血肿，挤压股静脉，穿刺更加困难等问题。尤其是遇到肥胖患者，凝血功能异常患者，或者是失血性休克，需紧急抢救患者，往往容易延误麻醉时间。近年来超声技术在临床应用日益广泛。超声引导下动静脉穿刺、神经阻滞，经胸、食道超声监测等等，都充分显示了超声技术在临床应用的独特优势：便捷，无创，可视[2]。随着临床需要的发展，超声技术也必将应用于更多的领域。那么在临床麻醉教学中，应用超声技术示教，让实习医师在超声引导下股静脉穿刺，是否有优势，尚待研究[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院脑外科手术患者80例，男性41例，女性39例，随机分成两组，UG组（男22例，女性18例）和TB组（男性19例，女性21例）。年龄>18岁，体重指数<25，无凝血功能异常。两组患者性别、年龄、体重指数差异无统计学意义（P>0.05）。在实验开始前，由固定带教老师带领所有实习医生进行下肢股静脉解剖结构复习和模拟操作训练。
1.2 示教方法
传统盲穿：患者取仰卧位，膝关节微屈，髋关节稍外展外旋。股静脉上段位于股三角内。股三角内由外到内分别有股神经、股动脉、股静脉。寻找搏动的股动脉为标志。穿刺点选在腹股沟韧带中部下方2～3 cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.0 cm。触摸股动脉博动，确定股动脉走行。左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。右手持5 mL穿刺针，针尖沿动脉走行方向，针体与皮肤成45°角。进针深度2～5 cm。边进边回抽。见到回血后，退出穿刺针，左手不动，更换深静脉穿刺针，沿此位置穿刺，回抽通畅后，左手持针，压低针体，置入导引钢丝，置入导管，12～13 cm左右，肝素液冲洗，固定，接液体通路。
超声引导：相同体位，常规消毒铺巾后，用无菌腔镜套保护超声探头，左手持探头，置于腹股沟韧带中部下方1～2 cm探查，观察股动脉、静脉解剖关系，选择静脉位于动脉内侧位置，并将静脉置于图像的中央，右手持穿刺针，于超声探头中央、垂直于探头、45°于皮肤进针，在超声实时引导下刺入股静脉，见回血后步骤同上。
1.3 观察指标
记录穿刺一次成功数，穿刺置管操作时间，误入动脉次数，血肿形成等并发症例数。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，所有计量资料均以（x±s）表示，两组资料间的比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
UG组和TB组穿刺置管时间分别为（18.5±3.4）min和（25.6±4.7）min，失血量分别为（3.6±1.8）mL、（5.4±2.1）mL，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。一次穿刺成功率分别为70.0%和40.0%，误入动脉的发生率分另别为7.5%和17.5%，组间比较均差异有统计学意义，见表2。
3 讨论
随着现代医学的不断发展，麻醉所覆盖的领域越来越宽广，各个学科之间的合作交融越来越丰富，很多技术都有了新形势下的新发展。其中超声技术在麻醉科围术期应用越来越广泛，超聲引导下深静脉穿刺、动脉穿刺，神经阻滞，气管插管，食道超声应用等。深静脉置管，对围术期脑外科患者，尤其是颅内动脉瘤，颅脑外伤，颅底肿瘤，动静脉畸形等围术期出血量可能较大，出血较为迅猛疾病，术前留置深静脉成为必备。可用于围术期快速补液，中心静脉压力监测，输血，术后静脉通路等。而为不妨碍手术操作区域，往往选择下肢股静脉穿刺，又因为右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，且更便于右利手操作，故一般选择右下肢。超声引导下股静脉穿刺，能够直观便捷无创地显示股静脉、股动脉解剖关系。尤其对于肥胖患者，循环衰竭动脉搏动较差，或反复穿刺动脉损伤患者，过去采用解剖定位盲穿成功率较低，而对于新手来说更为困难，不利于手术快速实施[4-5]。通过超声技术，这些难题都迎刃而解，对麻醉专业本科实习医师的学习、教学也变得更加轻松高效，操作简单易于掌握。教学直观明了，便于示教，效率更高，可以多名学生一起观看学习。超声扫描对于患者没有辐射，简单易行，而且现在超声机器越来越通俗易学，便于上手。
综上所述，采用超声引导下股静脉穿刺，更利于教学，指导实习医师进行深静脉穿刺，更有利于学生直观观察理解，下肢解剖神经血管走向，更有利于其迅速掌握穿刺技术，对患者也是无创的，减少血管组织损伤，减少穿刺失血，减少操作时间。超声技术在未来临床麻醉教学中必将成为重要工具。
[参考文献]
[1] 邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014：987.
[2] Hind D， Calvert N， Mcwilliams R， et al. Ultrasonic Locating Devices For Central Venous Cannulation：Meta-Analysis[J].BMJ （Clinical research ed.），2003，327（7411）：361.
[3] Dodge KL， Lynch CA， Moore CL， et al.Use of ultrasound guidance improves central venous catheter insertion success rates among junior residents[J].Journal of Ultrasound in Med-icine，2012，31（10）：1519-1526.
[4] Guilbert AS， Xavier L， Ammouche C， et al.Supraclavicular ultrasound-guided catheterization of the subclavian vein in pediatric and neonatal ICUs： a feasibility study[J].Pediatric Critical Care Medicine，2013，14（4）：351-355.
[5] 刘北涛.超声引导下深静脉穿刺与一般方法深静脉穿刺比较[J].医学信息，2016，29（30）：108.
（收稿日期：2017-04-17）
