取消材料加成后的医用高值耗材也能创造经济效益
[摘要] 医用高值耗材品种多、规格细、数量大、价格高，是医院收入的重要组成部分。但随着医疗卫生体制改革的不断深入，多个城市已陆续取消材料加成。在这种形势下，医院卫生材料管理显得尤为重要。该文针对卫生材料中的高值耗材提出加强管理的主要思路与办法，为医院降低材料成本，创造经济效益提供参考。
[关键词] 取消材料加成；高值耗材；成本；管控措施
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（b）-0012-03
High-Value Medical Consumables can also Create Economic Benefits after Cancellation of Material Price Addition
LIU Feng-juan
Xiamen Cardiovascular Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361004 China
[Abstract] Featuring various types， small size， large quantities， and high price， medical consumables form an important part of hospital revenue. But with the increasingly deepening of health system reform， many cities have gradually cancelled material price addition. In this situation， hospitals’ management of health care materials is particularly important. In this paper， main ideas and approaches were proposed to strengthen the management of high-value consumables in health care materials， providing a reference for hospitals to reduce material costs and create economic benefits.
[Key words] Cancellation of material price addition；High-value consumables；Costs；Control measures
随着医药卫生体制改革的不断深化，各地纷纷推出药品“零差率”后，卫生材料“零差率”紧随其后。目前，包括安徽、福建等省市都开始实行卫生材料“零差率”政策。厦门市在2015年7月15日开始执行材料零加成，原1 000元以下的卫生材料可按8%加成，1 001～5 000元按5%加成，5 001元以上按3%加成不再执行。
1 医改对医院的影响
卫生材料是指医院向患者提供医疗服务过程中耗费或者植入人体的各种医疗用材料。按照是否收费可分为可收费卫生材料和不可收费卫生材料。可收费的卫生材料价值相对较高，如心脏瓣膜、支架等；不可收费卫生材料一般价值较低，如纱布、酒精等。
据统计，全国大型综合医院，卫生材料收入约占医疗收入的20%，是医疗收入的重要组成部分。心脏专科医院的卫生材料收入占比更高，以某医院为例，2012—2015年百元收入卫生材料消耗分别为44.46%、45.77%、45.73%、47.75%，平均值为46.18%。取消加成后，医院的月收入直接下降几十万，年收入减少几百万，对医疗的效益影响极大，甚至影响到医院的运作及医护人员的积极性。
2 医院的反思
《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）中提出：“建立科学补偿机制。破除以药补医，公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。”虽然在取消加成后医院可以得到一部分财政补偿或是通过提高服务类手术治疗项目价格来弥补医院收入的减少，但最重要的是要求医院通过自身科学有效的经营运作，不断节支增效，方能迎接严峻的医改考验。
2.1 医院赚的钱流向
2012年全国执行新的医院财务制度和会计制度，根据制度规定以及结合日常管理分析需要，医院的收入结构可以分为：药品收入、材料收入、检验检查收入、其他医疗收入。医院的成本结构可以分为：药品成本、可收费的材料成本、不可收费的材料成本、人员成本、折旧费和摊销费、提取风险基金、其他公用经费。
药品收入对应匹配药品成本，医院赚的药品钱全部支付给药品供应商；材料收入匹配可收费的材料成本，医院赚的材料钱全部支付给材料供应商。已实行药品和材料零加成的医院，药品收入与材料收入完全没有创造效益。剩下留给医院的只有靠赚来的检验检查收入和其他医疗收入（比如床位费、诊察费、手术费、治疗费等）来支付不可收费的材料成本、人员成本、折旧费和摊销费、提取风险基金、其他公用经费等。但检验检查收入受国家相关规定控制，人均值通常不得高于去年平均水平，并且检验检查的价格基本只降不升，所以医院经营压力越来越大。
2.2 医院现在材料管理模式有没存在的问题
目前还很多医院的卫生材料运作模式是通过相关科室报采购计划，由采购部负责采购，仓库负责验收并办理入库，科室再进行领用和收费结算。这种模式下，要求医院先购货，在一级库和二级库都有备货，财务根据购货情况与供应商结算。这种模式带来的经营问题有库存积压、丢失、破损、过期、更新等。对医院经营的影响如下：
①一级库存积压：增加医院的资金积压，无法发挥资金效益。假如每月多屯100万材料，1年期定期存款利率2%计，那么一年的资金成本就是24万元，资金效益减少24万元。
②二级库存积压：科室从一级库领用材料到二级库，按权责发生制原则，需借记：科室成本，贷记：库存材料，虚增了科室成本，增加了科室负担，也无法体现出科室的实际经济效益。
③丢失、破损、过期：领用数量与实际使用数量相差太多，与库存数不符，管理混乱，增加医院成本负担。
④更新风险：随着科学技术的不断发展，卫生材料更新换代的速度非常快，原已购入的材料一旦不再使用时，那么只有面临报废，给医院增加了巨大的成本负担。
3 医院卫生材料的管控措施
3.1 分析现状，找出思路
医院卫生材料品种繁多、材质多样、规格型号复杂、专业性强，需理清卫生材料的构成。以某综合医院的心脏科为例，不同规格型号的可收费卫生材料约2 300种，其中10元以下的材料约100种，收入约占材料总收入的0.5%；10～500元材料约200种，收入约占材料总收入的1%；500元以上的材料约2 000种，收入约占材料总收入的98.5%。从中可以看出，医院卫生材料管理的难点和重点在于500元以上的材料管理，这也是成本管控的重中之重。
3.2 医用高值耗材管控措施
在医院实际运作过程中，一般对卫生材料区分高值和低耗。医用高值耗材主要是相对低值耗材而言的，并且可以结合一定的单价加以界定。以某医院为例，500元以上的均纳入高值管理，500元以下的纳入低值管理。医院高值材料使用量大、种类繁多，其在医院的物流控制及财务结算存在隐患和漏洞，容易造成临床科室、供应商对高值材料的虚报冒领，物资管理部门监管难度大，导致财产流失严重，是医院成本管控的关键。
（1）改变采购模式。针对高值材料，医院应破除传统的采购模式，不再执行从采购、验收、入库、领用、结算，不再根据购入量支付供应商货款，也不再根据科室领用量确认科室成本。而应加强对供应商的谈判，从医院采购改成供应商备货，再根据材料实际收入对应的数量，支付供应商货款。改变采购模式操作难点和要点如下。
①医院必须有足够较强的谈判能力。要从原来直接付款买材料改变成由供应商备货，医院首先必须要有较强的谈判能力。当今社会医疗资源供不应求，发展较好的医院谈判能力强，单个医院就能对供应商进行谈判约束。供应商为了自身的发展着想，只能配合医院。发展较差的医院可能受区域经济的影响，谈判能力弱些，但也可以通过以县、市、区级进行统一与供应商谈判。这种模式保护了医院的利益，规避了存货丢失、破损、过期、更新等风险，有利于医院的发展。
②要求供应商接受根据材料收入所对应的数量来结算。假设A材料本月使用100个， 1 000元/个，那么医院的收入系统中A材料收入100 000元。只要系统数据无误，那么经相关部门核对后，就可以根据100个材料使用量与供应商结算。
③要求供应商按一种材料开一张发票。在办理高值材料出入库时，根据材料品种录入发票号，方便对账和查找。以某医院为例，高值耗材有2 000多种，但实际上很多是同种材料不同型号，实际品种约200多种。根据一张发票匹配一种材料录入系统内，一目了然。
④加强科室盘点。因改变方式后，存货的相关风险转移给了供应商。所以医院也要加强材料备货管理，应由仓管人员联合使用科室、供应商，定期盘点供应商备货的数量，以便及时发现问题，理清责任。
改变采购模式把风险和管理压力转移给供应商，也规避了多收费少收费的风险。同时医院不再承担库存材料的资金成本，无形中已将货款账期拖长，医院的材料管理从被动变为主动，经济效益从此产生。
（2）使用高值耗材追溯管理信息系统。《卫生部 国家中医药管理局关于加强卫生信息化建设的指导意见》（卫办发〔2012〕38号）中指出：“要求把卫生信息化建设作为保障医药卫生体系有效规范运转的八项措施之一”“完善综合管理应用信息系统，提高卫生信息数据采集的及时性和准确性，提高卫生信息数据统计分析和应用能力，实现对各级各类医疗卫生机构业务工作、资金使用、内部运行的精细化管理，服务于卫生管理和科学决策。”
高值耗材做为材料成本中最重要的组成部分，必须以信息化支撑，做全程监控追溯管理是采购供应管理工作的新方向新理念。医用耗材全程监管是指对耗材从计划采购、入库验收、请领调配直到病人使用等全过程实施质量管理、质量跟踪，全部采用条码扫描方式识别产品，自动生成相关数据，并与医院收费系统接口实现自动计费。最大限度地降低了人为因素带来的不稳定性，为医疗安全提供了坚实的保障，为成本核算打下基础。该院自2012年12月开始做为厦门市第一家实行高值耗材追溯管理的单位，认为在高值耗材追溯管理系统中存在的操作难点和要点如下。
①要选择实力强大的信息开发商。高值耗材追溯管理系统复杂，实施难度大，需要涉及多个系统。从高值耗材的追溯管理系统，到财务的价表管理系统，再到医生的医嘱扣费系统，最后到收费系统和报表系统，关关相连，任何一个系统没连接好，都会导致高值耗材使用上或计费上出问题。
②做好原已采购库存的盘查，避免重复支付供应商货款。
在传统模式下，原已采购的库存材料是单位已记账需支付给供应商的货款（财务账务处理为：借记“库存物资”，贷记“应付材料款”）。在高值耗材正式启用前，盘点现在库存至关重要。因为实行高值耗材追溯管理系统后，必须抵扣去现有库存才是应支付给供应商的货款。如果前期未盘点清楚，势必造成医院将很有可能多支付货款给供应商。
③做好材料字典。高值耗材物资品名规格众多，其在物资系统中管理，但是收费是由HIS系统完成，二者相对独立，所以材料的物资品名必须在物资系统中与收费系统中进行对应，不可交叉或重复。
④预入库管理和条码扫描。供应商备货至医院时，在高值耗材追溯系统中扫码预入库，直接记录了产品的各项信息，如生产商、供应商、规格型号、出厂日期、包装日期、效期、批号、序列号等。扫描条码大大提高了耗材验收入库、使用登记工作效率及准确性。只有经预入库的耗材在手术使用后才可以扣费，有效杜绝了没有经过招标或验收的高值耗材的使用。临床科室在使用时扫码扣费，自动将使用的高值耗材信息与患者信息进行关联，实现了自动计费，大大提高了收费的准确性，节省了工作时间和人力成本。
⑤财务结算。仓管人员核实本月消耗量时，要以原来的库存，加上本月供应商备货的库存，减去现在实际库存，与供应商核对使用数量，并将消耗数量报给财务部门 。财务部门要根据实际收费数量对应的价格与供应商结算货款。在取消材料加成后，可收费材料的收入应等于可收费材料的成本。
3.3 提高卫生人员技术水平和材料管理人员的业务水平
卫生技术人员在操作过程中，很有可能操作不甚引起管路破损而无法收费，这种情况下医院只有自行承担材料成本。而高值耗材的成本往往是手术治疗收费的好几倍，比如血液透析250元/h，但耗材约1000元/套（4个管路）。一旦一个管路操作引起破损，那么整套材料就作废，那么科室根据无法收回本钱。
材料管理人员在制作条码预入库时，需谨慎区分每个不同规格型号材料所对应的价格，条码错乱不但给临床上使用造成困扰与风险，并且存在严重的收费问题。
总之，高值耗材在心脏专科类中是最主要的成本，也是综合医院全成本核算中除固定资产折旧、药品成本外的主要成本，更是控制可变成本的重要环节。医院应及时改变高值耗材采购方式，改变财务结算模式，为医院创造经济效益，才能在医改浪潮中处于不败之地。
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