电子病历的核心价值与在临床中的应用研究

摘 要

电子病历实现的价值是基于计算机平台基础之上而实现的，在当前医院就诊的环节中，电子病例的出现有效改善了信息不及时的问题，并且可以随时更新医生对病人的临床决策，由此可见，电子病历的核心价值主要体现在临床决策的过程中，具有实际应用的价值，在今后的发展过程中，要积极开展电子病历的拓展业务，从而促进电子病例在医院就诊环节的进一步创新。

【关键词】电子病历 临床信息系统 临床决策支持 医疗质量

在患者就诊的过程中，医护人员经常会因为个人原因而造成医疗差错，为患者的治疗带来不利的影响，并且在大量的医疗事故面前，医疗差错已经成为不可避开的话题，在国际上引起相应的重视，在这种情况下，加强患者就诊时的保障，提高医护人员的医疗质量已经成为不可改变的事实，从应用电子病历入手，为医生的医疗决策提供重要的支持是电子病例的核心价值所在，本文正是以此为论述的重点，进一步改善当前医疗的质量问题。

1 电子病历的发展阶段

最初的电子病例只是一个思路，在实际应用上并不完善，仅仅能够将纸质的病例通过扫描的方式传输到计算机中，然后再通过文本编辑器进行编辑，这种方式需要消耗大量的时间，无法真正的实现电子病历的应用价值，可以说是纸质病例在计算机中的翻版，因此，处在萌芽阶段的电子病历并不能真正的为医生的诊断工作提供有效的帮助。

在发展的初级阶段，电子病历是以结构化的病例形式展现在大众眼前的，这是在萌芽阶段的进一步改良以及创新，使得电子病历的应用朝着更加高级化的趋势发展下去，主要是将计算机中的信息进行筛选，提取出有用的信息，这一阶段的电子病历虽然取得了一定的进步，但是负面作用也随之而来，结构化的电子病历会使病例的真实性遭到质疑，这一问题的解决需要在计算机语言处理技术上多下功夫，而我国在这方面的发展尚不能与西方的一些国家相比。

随着电子病历的发展，逐渐进入了水平相对较高的成熟阶段，该阶段中电子病历已经能够有效的应用在临床决策中，但是我国在这方面属于刚刚起步的阶段，很多技术以及方法都需要经过长期的摸索与实践才能实现的，为此，仍然需要不断的完善以及处理才能促进电子病历的深化发展，以达到令人满意的效果。

最后，电子病历发展到了高级阶段，也就是可以实现电子病历资源的高度共享，这也为医生的临床决策提供了必要的支持，是一种创新性的发展。但是在这一阶段中主要存在的问题是没有一个统一的标准对电子病历的共享情况进行约束，即使在向美国这样医学高度发达的国家，针对这一问题也不能得到有效的解决，因此，在未来的发展阶段中，需要人们共同应对电子病历在发展的过程中所存在的不足。

2 电子病历的核心价值

在发展的过程中，电子病历核心价值的体现应该是建立在智能化以及知识化的基础之上的，因为现代社会在发展的过程中已经离不开信息技术的支持，在今后的社会发展中也需要先进的科学技术作为重要的支援，只有做到不断的创新以及不断的发展，才能逐步实现电子病例的真正价值。为此，电子病历的核心价值可以从两个得以显现。一是电子化以及结构化所带来的价值，这方面要求电子病历在书写的过程中要更加的规范，并且在一定的范围内能够实现病例信息的共享功能，还要逐步提升电子病历的有效管理，以促进病例质量的良好，最终也是为了实现医疗质量的提升。二是智能化以及知识化的过程中所带来的价值。在智能化以及知识化的基础之上，医生在工作中的流程可以更加简便，并且也有助于医生在诊治的过程中寻找相关的资料，更为重要的是，通过对电子病例的利用，能够有效的降低在诊治的过程中产生的医疗差错，为医疗活动提供更加和谐的环境。因此，只有加强对电子病历的认可，不断完善相应的电子病历系统，才能从真正意义上实现医疗事业的发展。

3 电子病历在临床中的应用

在临床中应用电子病历需要注意以下几点：

3.1 要明确电子病历的内容及结构

电子病历是医院信息系统的核心，它包括：

（1）病人的姓名、性别等自然信息。

（2）病人的入院、出院、转科、转院等情况。

（3）病人在医院所接受的各种检查记录。

（4）医师为病人所做的各种治疗记录。

（5）对病人的护理记录。 电子病历的结构与纸质病历有很大的相似处，采用表格的形式，有一定的结构化的特点。结构主要有表头、病史、体格检查、专科情况、病史小结、入院诊断及其它、医嘱、病程记录、护理记录等九方面。

3.2 要规范电子病历的录入信息和方式

在电子病历系统中，通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容，支持医学术语的结构化存储，同时又要支持自由描述语言的书写。

3.3 要加强电子病历的安全管理

病历信息是患者的隐私，一旦泄露将产生严重的法律后果，其安全性是电子病历系统的一个关键。

（1）采用严格的分级管理机制，设立查阅、使用和打印的分级授权。

（2）采用适当的机制保证病历网上传输的安全性，防止病历数据在传输的过程中被恶意截获、篡改。

（3）数据库要实行备份机制。系统数据要绝对安全防止有意无意的破坏，如果数据遭到破坏，系统具有数据恢复功能。

3.4 提高电子病历的法律效力

病历具有法律效力，可作为处理医疗纠纷的重要证据。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控，对补记、重写都留下了记录前后的痕迹，保证了病历的真实性，维护医患双方的合法权益，也提高了护理人员的法律意识。

4 结语

综上所述，电子病历在我国的医院中得到应用是具有重要意义的，与传统的纸张病历相比，电子病历可以获得更加高效的利用，并且在临床工作中也得到了不俗的成绩，因此，在信息智能化发展的今天，通过电子病历的应用，可以为我国的医疗行业带来更加宝贵的财富，创造明显的社会价值。

参考文献

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[2]雷健波.电子病历的核心价值与临床决策支持[J].中国数字医学，2008（03）.

[3]陈娜.大力推动我国中小医院实施电子病历的进程[J].中国药业，2008（04）.

作者单位

齐齐哈尔医学院附属第一医院 黑龙江省齐齐哈尔市 161041